Asuhan keperawatan primer dikembangkan untuk mengurangi fragmentasi perawatan pasien, dan meningkatkan status profesional keperawatan.  Penelitian bertujuan mengidentifikasi faktor yang berkontribusi terhadap belum optimalnya pelaksanaan metode keperawatan primer.  Penelitian menggunakan desain penelitian deskriptif analysis dengan Fishbone Analysis. Sampel diambil secara purposive sampling dengan jumlah  54 responden. Data dikumpulkan melalui wawancara, observasi, penyebaran kuesioner, dan data sekunder (telusur dokumentasi). Wawancara melibatkan Kepala bidang keperawatan, Kepala ruangan, dan Perawat Primer (PP). Observasi dilakukan dengan pengamatan langsung kegiatan asuhan keperawatan. Kuesioner diberikan kepada 54 perawat pelaksana di Instalasi Peristi. Hasil analisis menunjukan masih kurangnya pemahaman/tingkat pengetahuan staf keperawatan tentang metode keperawatan primer.  Kualifikasi pendidikan formal dan kompetensi staf keperawatan yang belum sesuai.  Peran dan fungsi manajemen yang belum optimal, dan pengembangan teknologi keperawatan yang belum memadai. Penelitian menyimpulkan sumber daya manusia merupakan faktor yang dominan terutama tingkat pengetahuan tentang keperawatan primer, pemahaman terhadap peran dan fungsi perawat primer, perawat asosiet, dan kepala ruangan. Upaya yang dapat dilakukan dengan peningkatan pengetahuan dan pemahaman staf keperawatan yang di update secara berkala, meningkatkan peran informasional tentang primary nursing care dan meningkatkan fungsi staffing, actuating, dan controlling dari manajer keperawatan