PENGORGANISASIAN KLAIM PELAYANAN PASIEN JKN DI RSUP DR M DJAMIL PADANG - Devid Leonard (Menara Ilmu, 2016)
Pada pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Rumah sakit adalah PPK rujukanyang bekerjasama dengan Badan Pelaksana Jaminan Kesehatan (BPJS) untuk memberikanpelayanan kesehatan kepada masyarakat. Rumah sakit akan mengajukan klaim biayapelayanan kesehatan kepada BPJS kesehatan dengan sistem casemix Indonesia Case BaseGroup (INA-CBG’s). Keterlambatan pengajuan klaim menyebabkan tertangguhnya klaimpelayanan pasien yang mengakibatkan terlambatnya pembayaran jasa profesi, yang manafaktor penyebab belum diketahui. Tujuan penelitian ini adalah mendapatkan hasil analisispelaksanaan klaim pelayanan pasien JKN dengan menganalisis faktor input, proses danlingkungan untuk mengetahui penyebab output yang dihasilkan.Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan menggunakan pendekatan studi kasusdengan paradigma konstruktivisme. Penentuan informan dengan purposive sampling yaitusumber daya manasia yang terlibat dan mengetahui tentang pelaksanaan klaim pelayananpasien di rumah sakit yang berjumlah 12 orang. Objek dalam penelitian ini adalah dokumenyang terkait dengan pelaksanaan klaim pelayanan pasien. Pengumpulan data primer dilakukandengan wawancara mendalam dan data sekunder diperoleh dengan studi dokumen. Analisisdata menggunakan pendekatan logic model framework.Hasil penelitian menunjukkan bahwa masih terdapat permasalahan pada input, proses danlingkungan dalam pelaksanaan klaim pelayanan pasien JKN di RSUP Dr M Djamil Padang.Faktor input diketahui bahwa dalam pelaksanaan klaim diagnosis diisi oleh PPDS yangmemiliki pemahaman dan pengetahuan yang masih kurang tentang pengisian ICD 10 dan ICD9 CM sesuai kaidah, masih kurangnya keterampilan SDM coding grouping karena masihkurangnya pelatihan serta masih ada penempatan SDM yang belum sesuai kompetensi. Belumbridging/terhubungnya antara aplikasi INA CBGs, SIM RS dan BPJS dengan IT yang belummendukung. Berdasarkan proses dari fungsi manajemen sebagian besar masalah terjadi padatahap pelaksanaan. Faktor lingkungan belum adanya kebijakan internal berupa sanksi danregulasi tegas dalam melengkapi berkas rekam medis, adanya kebijakan IT mandiri yangbelum mendukung.Upaya perbaikan dapat dilakukan dengan penguatan input dengan meningkatkan kualitasdan kuantitas SDM yakni pengetahuan, keterampilan melalui pelatihan, sosialisasi sertapenempatan sesuai kompetensi dan penguatan kebijakan internal rumah sakit. Pelayanan satupintu dalam pengelolaan data klaim melalui bridging sistem/ integrasi sistem yang salingterhubung antara aplikasi INA CBGs, SIM RS dan sistem BPJS dengan IT yang mendukung.Penguatan fungsi-fungsi manajemen dengan meningkatkan pengawasan dan evaluasi dalampengisian rekam medis dengan baik dan benar. Dengan diketahuinya penyebab daripermasalahan pelaksanaan klaim dapat memberi daya ungkit dalam perbaikan pelaksanaanklaim pelayanan pasien JKN.Kata Kunci : Klaim, INA CBGs, Logic Model Framewor