ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGISIAN FORM ASSESMENT AWAL MEDIS BERDASARKAN STANDAR AP 1.2 SNARS 1(STUDI KASUS PADA KLINIK PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MALANG - Femy Anggriyani; Erna Susanti (JOURNAL OF MEDICAL RECORDS AND HEALTH INFORMATION, 2021)
Latar Belakang: Kelengkapan Pengisian Assessment awal Medis pasien sesuai standar AP 1.2 SNARS 1 memiliki peranan penting, oleh karena itu upaya pengkajian/assesmen awal medis pasien rawat jalan setiap harinya harus dilaksanakan secara tepat dan akurat, untuk mempercepat proses dan pengambilan keputusan dalam memberikan asuhan medis kepada pasien. Beberapa Dokumen Rekam medis masih belum terlengkapi dengan baik sehingga dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan dan penilaian akreditasi.Tujuan: Tujuan penelitian ini menganalisa Kelengkapan Pengisisan form Assesment awal medis pada klinik Penyakit Dalam berdasarkan AP 1.2 SNARS 1, Mendeskripsikan pengisian dan penulisan Form Asssesment Awal Medis berdasarkan Standar AP 1.2 SNARS 1 di klinik Penyakit Dalam RS Muhammadiyah Malang.Metode: Jenis penelitian menggunakan metode Deskriftifyang dilakukan dengan pendekatan kuantitatif. Pengambilan sampel pada penelitian ini dilakukan secara purposive sampling sebanyak 100 Dokumen Rekam Medis.Metode pengumpulan data dilakukan dengan Observasi dan studi dokumentasi. Datadisajikan dalam bentuk tabel persentase kelengkapan sesuai dengan elemen penilaian Standar AP 1.2 SNARS 1.Hasil: Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan terdapat beberapa item ketidak lengkapan dalam Form Asssesment Awal Medis berdasarkan Standar AP 1.2 SNARS 1,Review ketidaklengkapan pengisian, keakuratan pembaharuan formulir dan praktek penulisan formulir Assesment Awal Medis dari 100 DRM yaitu : Riwayat Penyakit 10%, Riwayat Alergi 45%, Pemeriksaan Fisik 3%, Status Sosial 10%, status Spiritual 12%, status Ekonomi 11%, status Nutrisi 8%, Status Psikologi 40%, keluhan utama 8%,Gejala 4%, Rencana pelayanan 10%. Review Keakuratan :Pembaharuan formulir Assesment Awal Medis untuk pasien kronis setiap 3 bulan mempunyai tingkat ketidak akuratan 11%.Praktek penulisan pada Formulir Assesment Awal Medis menghasilkan tingkat kesesuaian 100% sesuai dengan aturan penulisan pada Dokumen rekam Medis.Kesimpulan: Faktor yang mempengaruhi ketidak lengkapan, keakuratan pembaharuan formulir dan praktek penulisan Formulir Assesment Awal Medis berdasarkan Standar AP 1.2 SNARS 1 di klinik penyakit dalam yaitu: Faktor Keterbatasan waktu praktek dokter, kurangnya kedisiplinan, Kurangnya ketelitian. Kurangnya tingkat kepatuhan pada SOP.