Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan - Siti Masamah; Fransiska DR; Syina Nisa R; Kornelia Safenti; Reny Rianjani (The Journal of Hospital Accreditation, 2023)
Masalah Mutu: Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan hal yang penting dalam menjaga mutu profesi keperawatan. Dokumen ini bermanfaat untuk meningkatkan rasa percaya diri, kemampuan mengambil keputusan klinik dengan tepat, dan mengurangi angka kesalahan dalam pelayanan keperawatan. Namun demikian, dokumentasi asuhan keperawatan seringkali tidak lengkap dan tidak sesuai dengan standar yang berlaku.Pilihan Solusi: Untuk meningkatkan kepatuhan terhadap asuhan keperawatan, Sub Komite Mutu Komite Keperawatan bersama Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum Persada Hospital melakukan audit dokumentasi asuhan keperawatan dan memberikan umpan balik terhadap hasil audit.Implementasi: Hasil audit menunjukan pengkajian awal di Instalasi Gawat Darurat (IGD) telah memiliki kelengkapan yang cukup baik, yaitu antara 83,00% hingga 91,00% dari sampel dokumen, berbeda dengan pengkajian awal IRJ dimana sebagian besar tidak dikerjakan. Sedangkan pengkajian awal Rawat Inap sebagian dilakukan dalam waktu 24 jam, yaitu antara 56,00% hingga 77,00%. Catatan perkembangan pasien terintegrasi juga telah dilakukan dengan cukup baik di 2 lantai (88,00% dan 96,00%) namun terdapat 1 lantai yang hanya mencapai 50,00%. Pemberian edukasi yang lengkap dan sesuai juga tidak cukup baik, yaitu hanya antara 39,00% hingga 62,00%.Evaluasi dan Pembelajaran: Didapatkan adanya ketidakpatuhan staf keperawatan dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan di rekam medis. Hasil audit ini akan ditindaklanjuti dalam kegiatan peningkatan mutu sebagai langkah penting dalam proses audit.Kata kunci: Keperawatan, Dokumentasi, Rekam Medis, Asuhan Keperawatan