Implementasi Pending Klaim BPJS Kesehatan Berdasarkan Permenkes No 26 Tahun 2021 di RS Ibnu Sina: Implementation of Pending BPJS Health Claims Based on Permenkes No. 26 of 2021 at Ibnu Sina Hospital - Hasbullah, Ayu Oktaviani; Maidin, H. Alimin; Machmud, Nur Ulmy (Journal of Aafiyah Health Research (JAHR), 2024)
ABSTRAK Latar Belakang: Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.26 Tahun 2021 dalam pelaksanaan jaminan kesehatan tentang pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) merupakan acuan bagi Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan. Sistem INA-CBG menyediakan aplikasi tersendiri dalam penginputan berkas klaim serta menggunakan metode sistem pembayaran prospektif untuk membayarkan klaim kepada FKRTL. Pending klaim adalah pengembalian berkas klaim oleh BPJS Kesehatan yang telah diajukan oleh pihak rumah sakit dikarenakan terdapat persyaratan yang belum lengkap atau tidak sesuai sehingga perlu direvisi kembali oleh petugas casemix. Berkas klaim pasien yang tidak sesuai dengan ketiga aspek verifikasi tersebut maka pihak BPJS akan mengembalikan berkas klaim tersebut atau mengalami pending klaim. Metode: Metode penelitian yang digunakan adalah kuasi kualitatif dengan pendekatan fenomenologi. Data primer diperoleh dari wawancara mendalam (Indepth Interview). Data sekunder diperoleh berdasarkan berkas pending dari hasil verifikasi klaim selama tahun 2021, 2022 dan 2023 di RS Ibnu sina. Penelitian ini dilaksanakan di Unit Casemix RS Ibnu Sina. Hasil: Adanya kekeliruan kode penyakit dalam hal kode kontrol, kode gabung, dan kesesuaian kode prosedur dan diagnose utama. Hal ini menjadi sangat dilema bagi rumah sakit karena regulasi terkait koding di BPJS sering kali berubah-ubah, hal tersebut mengharuskan seorang koder untuk selalu mengikuti perubahan yang ada. Namun pembagian informasi tersebut tidak diperoleh secara merata oleh coder sehingga pengetahuan petugas koding kurang merata. Kesimpulan: Berdasarkan analisis input terkait umber daya manusia pada petugas koding di RS Ibnu Sina belum sesuai. Berdasarkan analisis proses pengajuan klaim pasien BPJS Kesehatan di RS Ibnu Sina sebagian besar sudah sesuai dengan regulasi yang terlampir pada Permenkes No 26 Tahun 2021. Berkas persyaratan klaim dan pelaksanaan pengajuan klaim pasien BPJS RS Ibnu Sina sudah sesuai dengan regulasi dan kaidah koding pada Permenkes No 26 Tahun 2021. Pengiriman klaim BPJS Kesehatan mayoritas rata-rata lebih dari 90% klaim layak. ABSTRACT Background: In accordance with the Minister of Health Regulation No.26 of 2021 in the implementation of health insurance regarding the Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) guidelines is a reference for Advanced Referral Health Facilities. The INA-CBG system provides a separate application for inputting claim files and uses a prospective payment system method to pay claims to FKRTL. Pending claim is the return of claim files by BPJS Health that have been submitted by the hospital because there are incomplete or inappropriate requirements that need to be revised again by casemix officers. Patient claim files that are not in accordance with the three aspects of verification, the BPJS will return the claim file or experience pending claims. Method: The research method used is quasi qualitative with a phenomenological approach. Primary data were obtained from in-depth interviews. Secondary data were obtained based on pending files from the results of claim verification during 2021, 2022 and 2023 at Ibnu Sina Hospital. This research was conducted at the Casemix Unit of Ibnu Sina Hospital. Results: There are errors in disease codes in terms of control codes, merge codes, and the suitability of procedure codes and main diagnoses. This is a dilemma for hospitals because regulations related to coding in BPJS often change, which requires a coder to always follow the changes. However, the distribution of information is not evenly obtained by the coder so that the knowledge of coding officers is uneven. Conclusion: Based on the analysis of inputs related to human resources in coding officers at Ibnu Sina Hospital, it is not appropriate. Based on the analysis of the process of submitting claims for BPJS Health patients at Ibnu Sina Hospital, most of them are in accordance with the regulations attached to Permenkes No. 26 of 2021. The files of claim requirements and the implementation of BPJS patient claims at Ibnu Sina Hospital are in accordance with the regulations and coding rules in Permenkes No. 26 of 2021. The majority of BPJS Health claim submissions average more than 90% of eligible claims.