ANALISIS KELENGKAPAN ISI DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP KASUS GAGAL GINJAL DI RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY.R.A HABIBIE - Imam Rosadi; Encep Yayat (Jurnal Intelek Dan Cendikiawan Nusantara, 2024)
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap kasus gagal ginjal karena terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap kasus gagal ginjal di Rumah Sakit Khusus Ginjal Ny.R.A Habibie Bandung. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kuantitatif dengan metode pengambilan data observasi. Instrument penelitian dengan menggunakan check list. Populasi dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis rawat inap kasus gagal ginjal bulan Februari 2023. Sampel dalam penelitian ini keseluruhan populasi sebanyak 92 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis gagal ginjal bulan Februari 2023. Hasil penelitian menunjukan bahwa pengisian identifikasi dokumen rekam medis berdasarkan nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin dan tanggal lahir pasien pasien terisi lengkap 62 dokumen (67%) dan tidak terisi lengkap 30 dokumen (32%). Kelengkapan review laporan penting tertinggi terisi lengkap (99%) terdapat pada formulir hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, dan diagnosis. Presentase terendah (75%) pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). Kelengkapan review autentikasi berdasarkan nama dan tanda tangan dokter terisi lengkap 69 dokumen (69%) dan tidak terisi lengkap 23 dokumen (25%). Pendokumentasian yang benar pada komponen mudah dibaca 92 dokumen (100%), pada komponen tanpa coretan dan/atau tip-ex 90 dokumen (98%), pada komponen tidak ada bagian yang kosong 71 (77%), dan pada komponen menggunakan singkatan sesuai regulasi RS 88 dokumen (96%).