GAMBARAN KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT X - Wulan Safitri; Ilham Rahmansyah; Wiwik Priyatin (Medic Nutricia : Jurnal Ilmu Kesehatan, 2024)
Latar Belakang : Tindakan operasi adalah salah satu pelayanan yang dilaksanakan oleh rumah sakit. Lembar laporan operasi harus terisi lengkap dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan operasi dan harus segera dibuat setelah pembedahan, kemudian dimasukan kedalam rekam medis milik pasien. Catatan operasi yang terlalu singkat dapat mengakibatkan ketidakjelasan urutan prosedur dan hal tersebut dapat menimbulkan permasalahan serius terutama bisa sampai pengadilan. Dari studi pendahuluan yang telah dilakukan di Rumah Sakit X didapati dari 15 rekam medis pasien rawat inap operasi bedah umum yang dianalisis terdapat 73% rekam medis yang lengkap dan konsisten. Metode : Jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Populasi yaitu dokumen rekam medis rawat inap pasien operasi bedah umum bulan Januari – Mei tahun 2024. Sampel berjumlah 99 berkas yang didapat menggunakan rumus Slovin. Hasil : Hasil penelitian menunjukan Kelengkapan Identifikasi sebesar 100%, Autentifikasi sebesar 96%, Laporan Penting sebesar 98%, Pendokumentasian sebesar 98%, Catatan Diagnosis yang Lengkap dan Konsisten sebesar 99%, Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa sebesar 99%, Hal-Hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi sebesar 100%. Kesimpulan : Kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien operasi di Rumah Sakit X hampir seluruhnya lengkap yaitu 98%.