Peran Digitalisasi Dalam Pencegahan Fraud: Studi Pada Bpjs Rumah Sakit Swasta - Pranggoro, Kukuh; Okta, Agatha Danar Kristia; Wastuaji, Agung; Mais, Rimi Gusliana; Sunarsih, Uun (RIGGS: Journal of Artificial Intelligence and Digital Business, 2025)
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis peran digitalisasi dalam pencegahan fraud pada proses klaim BPJS Kesehatan di rumah sakit swasta. Fraud dalam layanan kesehatan, khususnya dalam sistem klaim BPJS, kerap terjadi melalui praktik seperti upcoding, yaitu pengisian kode diagnosis atau tindakan medis secara berlebihan guna meningkatkan pembayaran klaim. Studi ini menggunakan pendekatan kualitatif naratif melalui wawancara mendalam dengan pihak-pihak yang terlibat dalam proses klaim, seperti kepala unit casemix, coder, dan staf pemberkasan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa digitalisasi, melalui sistem INA-CBG’s, rekam medis elektronik (RME), dan verifikasi identitas pasien berbasis e-KTP, memiliki peran penting dalam mendeteksi anomali dan meningkatkan akuntabilitas proses klaim. Namun, tantangan seperti keterbatasan infrastruktur teknologi, kurangnya pelatihan SDM, dan lemahnya pengawasan internal masih menjadi hambatan signifikan dalam pencegahan fraud. Oleh karena itu, sinergi antara BPJS Kesehatan, rumah sakit, dan pemangku kepentingan lainnya sangat diperlukan untuk mengoptimalkan implementasi sistem digital yang transparan dan efektif dalam mengurangi risiko fraud.