Tinjauan Ketepatan Pencatatan Diagnosis Pada Ringkasan Pulang Rawat Inap Elektronik Terhadap Keakuratan Kodefikasi Penyakit Di Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi Riau - Simbolon, Maria Christine; Daniati, Sy. Effi (Jurnal Rekam Medis (Medical Record Journal), 2025)
Dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan perlu adanya dukungan dari berbagai faktor, diantaranya yaitu terkait dengan perekaman data medis pasien yang informatif, lengkap dan berkesinambungan. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamneses penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Seorang perekam medis harus mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi internasional tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan agar menghasilkan kodefikasi penyakit yang tepat dan akurat sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Data yang diperoleh dari DepKes pada tahun 2008 sekitar 65% rumah sakit di Indonesia belum membuat diagnosis yang lengkap dan jelas berdasarkan ICD-10 serta belum tepat pengkodeaanya. Salah satunya terjadi di Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi Riau. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui jumlah atau persentase Ketepatan Pencatatan Pada Rekam Medis Elektronik dan Keakuratan Kodefikasi Menggunakan ICD-10 di Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi Riau. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Pendekatan yang digunakan pada penelitian ini adalah pendekatan cross-sectional, yaitu penelitian yang dimana menekankan waktu pengukuran atau observasi data variabel dependen dan variabel independen dihitung sekaligus dalam waktu yang sama atau satu kali. Hasil penelitian mengenai Ketepatan Pencatatan Diagnosis Pada Ringkasan Pulang Rawat Inap Elektronik Terhadap Keakuratan Kodefikasi Penyakit di Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi Riau berdasarkan dari 95 sampel menunjukkan bahwa ketepatan pencatatan diagnosis pada ringkasan pulang rawat inap elektronik yang tepat sebanyak 74 berkas sebesar 77,9% dan tidak tepat sebanyak 21 berkas sebesar 21,1%. Kemudian, dari 95 sampel menunjukkan bahwa keakuratan kodefikasi penyakit pada ringkasan pulang rawat inap elektronik yang akurat sebanyak 82 berkas sebesar 86,3% dan tidak akurat sebanyak 13 berkas sebesar 13,7% .