ANALISIS PENYEBAB PENDING KLAIM RAWAT JALAN BPJS KESEHATAN DI RSGM UGM PROF. SOEDOMO - Oktamiyani, Widiya; Sunardi, Sunardi; Sartika, Iik; Suhertanti, Indah (JKM (Jurnal Kesehatan Masyarakat) Cendekia Utama, 2025)
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal, salah satunya melalui ketersediaan fasilitas kesehatan. Fasilitas kesehatan yang tersedia bisa berupa rumah sakit, klinik, asuransi kesehatan, dan lain – lain. Sejak Januari 2014, Indonesia memiliki asuransi kesehatan nasional berupa program JKN melalui BPJS. Pembayaran program JKN di rumah sakit dilakukan dengan sistem klaim. Dalam proses pengajuan klaim terdapat tahap verifikasi oleh BPJS Kesehatan. Hasil verifikasi pending menimbulkan potensi gangguan arus kas rumah sakit dan dapat mengakibatkan adanya potensi penumpukan berkas yang akan diajukan pada bulan selanjutnya. Penelitian ini bertujuan untuk mendeskripsikan gambaran, mengidentifikasi penyebab pending klaim berdasarkan faktor eksternal dan faktor internal, serta mengevaluasi upaya manajemen klaim yang dilakukan berdasarkan POAC. Jenis penelitian yang digunakan yaitu deskriptif kualitatif rancangan studi kasus. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada bulan Februari 2024 terdapat kasus pending terbanyak. Penyebab pending berdasarkan faktor eksternal adalah adanya perbedaan persepsi antara koder dengan verifikator BPJS. Sedangkan penyebab pending klaim dari faktor internal berupa man, material, dan method. Kondisi tersebut dapat diminimalisir dengan upaya manajemen klaim melalui penerapan fungsi manajemen yang optimal seperti planning, organizing, actuating, dan controlling. Kesimpulan dari penelitian ini alur pengajuan klaim BPJS pasien rawat jalan sudah sesuai dengan peraturan, penyebab pending klaim dari faktor eksternal yaitu adanya perbedaan persepsi antara petugas koding dengan verifikator BPJS, sedangkan dari faktor internal berupa man, material, dan method. Upaya manajemen klaim berdasarkan POAC sudah berjalan dengan baik dan matang.