INTERNAL AND EXTERNAL DETERMINANTS OF NURSING CARE DOCUMENTATION: A SCOPING REVIEW IN INPATIENT SETTINGS - Soekerno, Nany; Ahsan, Ahsan; Laily, Laily (JURNAL RISET KESEHATAN POLTEKKES DEPKES BANDUNG, Online ISSN 2579-8103, 2025)
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian penting dari pelayanan kesehatan, berfungsi sebagai sarana komunikasi antarprofesional sekaligus bukti hukum tindakan keperawatan. Kelengkapan dokumentasi berdampak langsung pada keselamatan pasien, mutu layanan, dan keberlanjutan proses asuhan. Scoping review ini bertujuan memetakan faktor internal dan eksternal yang memengaruhi kelengkapan dokumentasi keperawatan di ruang rawat inap serta mengidentifikasi strategi peningkatan kepatuhan. Review dilakukan dengan kerangka PRISMA. Pencarian literatur dilakukan melalui Scopus (n=85), PubMed (n=125), dan ProQuest (n=90), dengan total 300 artikel. Setelah menghapus duplikasi (n=60), penyaringan otomatis (n=30), serta mengecualikan artikel tidak lengkap atau tidak relevan (n=30), sebanyak 45 artikel dinilai kelayakannya. Sebanyak 15 artikel memenuhi kriteria inklusi (diterbitkan dalam lima tahun terakhir, berbahasa Inggris atau Indonesia, dan relevan dengan kepatuhan dokumentasi) untuk dianalisis secara naratif. Hasil menunjukkan tingkat kepatuhan dokumentasi berkisar 60–80%. Faktor internal meliputi latar belakang pendidikan, pengalaman kerja, pengetahuan, sikap, dan motivasi perawat. Faktor eksternal mencakup supervisi kepala ruang, beban kerja, pelatihan berkelanjutan, serta dukungan teknologi informasi. Strategi efektif untuk meningkatkan kelengkapan dokumentasi antara lain supervisi terstruktur, pembagian beban kerja proporsional, pelatihan berkesinambungan, dan penerapan sistem dokumentasi elektronik yang terintegrasi serta mudah digunakan dengan panduan jelas. Kesimpulannya, peningkatan kelengkapan dokumentasi keperawatan membutuhkan dukungan sistematis, bukan hanya upaya individu. Optimalisasi jumlah tenaga sesuai kapasitas ruang dan adopsi sistem elektronik terintegrasi dapat memperkuat akurasi, efisiensi, dan konsistensi, sehingga mutu pelayanan keperawatan tetap terjaga.