TINJAUAN KOREKSI KLAIM BPJS RAWAT JALAN GUNA MENUNJANG KUALITAS PENGKLAIMAN DI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT - Hadijah, Aini; Monica, Rizqy Dimas (Jurnal Kesehatan Tambusai, 2024)
Studi pendahuluan di bagian klaim BPJS Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat bahwa dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), masih terdapat koreksi klaim rawat jalan oleh verifikator BPJS Kesehatan. Data Klaim BPJS Kesehatan di RSJ Provinsi Jawa Barat menunjukan bahwa dalam pengajuan klaim rawat jalan pada bulan september sampai november 2023 terdapat koreksi klaim sebanyak 1,23% atau sebanyak 60, berkas klaim yang diajukan yaitu sebanyak 4.852 berkas. Penulis menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Populasi dalam penelitian ini adalah koreksi klaim rawat jalan pada Mei-Desember 2023 sebanyak 390 berkas dengaan menggunakan Non probability sampling dengan teknik Saturation Sampling. Hasil penelitian di RSJ Provinsi Jawa Barat masih belum tersedia secara tertulis Standar Prosedur Operasional (SPO) dan alur penanganan koreksi klaim rawat jalan kemudian dari 390 berkas sampel yang diteliti terdapat 5 kriteria koreksi klaim rawat jalan tertinggi yaitu berdasarkan kode ICD 10 sebanyak 237 berkas klaim koreksi atau sebesar 60,76% dengan penyebab 236 kode tidak sesuai (turun satu kelas), 1 bukan APS pasien menolak dirawat dan minta untuk berobat jalan. Penulis menyimpulkan bahwa belum ada Standar Prosedur Operasional (SPO) tertulis untuk koreksi klaim rawat jalan, yang menyebabkan ketidakseragaman dan potensi kesalahan. Jumlah koreksi klaim rawat jalan cukup tinggi, dengan 390 klaim dikoreksi dari 12.284 berkas klaim pada periode Mei-Desember 2023, di mana kode ICD 10 237 paling sering dikoreksi (60,76%). Meskipun kualitas pengklaiman dinilai baik, rumah sakit menghadapi kendala seperti keterlambatan data dari BPJS dan ketidakjelasan data. Upaya perbaikan telah dilakukan, termasuk koordinasi dengan pihak terkait dan peningkatan ketepatan petugas.