Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS di Pelayanan Rawat Jalan Rs X : Analisis Ketepatan Kode Diagnosa dan Prosedur Berdasarkan ICD-10, ICD-9, Alasan Pending, dan Jenis Poli - Warouw, Evangeline; Angtoni, Miranda; Wijaya, Rafaella; Elvina, Rosalia (Jurnal sosial dan sains, 2025)
Pending klaim BPJS dapat menimbulkan hambatan administratif dan finansial bagi rumah sakit, termasuk Rumah Sakit X yang pada Agustus 2025 mencatat 75 berkas klaim rawat jalan yang tertunda. Kondisi ini berdampak pada keterlambatan arus kas, beban kerja verifikasi ulang yang meningkat, serta potensi penurunan mutu pelayanan akibat terhambatnya siklus pembiayaan operasional. Penelitian ini bertujuan menganalisis faktor penyebab pending klaim serta distribusinya berdasarkan poli, diagnosis, dan prosedur. Metode yang digunakan adalah analisis retrospektif dengan pendekatan deskriptif terhadap data klaim BPJS, kode ICD-9, kode ICD-10, dan unit pelayanan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyebab utama pending klaim adalah kesalahan koding, terutama ketidaktepatan kode prosedur atau diagnosis (37,3%), tidak dicantumkannya diagnosis sekunder pada kasus persalinan (28%), serta kesalahan kode endoskopi telinga (22,7%). Berdasarkan unit pelayanan, poli THT merupakan penyumbang terbesar kasus pending (61,33%), diikuti Obgyn (28%) dan IGD (5,33%), menunjukkan adanya hubungan antara beban kasus THT dan tingginya ketidaktepatan koding. Pada distribusi prosedur, kode 89.7 (konsultasi komprehensif) muncul paling dominan, sedangkan pada diagnosis, Z48.9/O82.x serta H60.4 dan H66.1 menjadi kode terbanyak. Temuan ini menunjukkan bahwa sebagian besar pending klaim berkaitan dengan ketidaklengkapan atau ketidaksesuaian koding, terutama pada kasus THT dan obstetri. Oleh karena itu, diperlukan peningkatan kompetensi koder, penyempurnaan SOP verifikasi internal, dan penguatan kendali mutu klaim untuk meminimalkan risiko pending dan meningkatkan ketepatan serta keberhasilan klaim BPJS.