ANALISIS FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA PENDING KLAIM BPJS KESEHATAN PASIEN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYO YAKKUM SURAKARTA - Diyah Elisabrina; Sri Suparti; Aries Widiyoko (Indonesian Journal of Health Research Innovation, 2026)
Pending klaim BPJS Kesehatan pada pelayanan rawat jalan masih kerap terjadi dan berpotensi mengganggu stabilitas keuangan rumah sakit. Kondisi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu aspek medis, coding, administrasi, serta episode pelayanan rawat jalan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis aspek medis, aspek coding, aspek administrasi, dan episode rawat jalan dalam mengetahui penyebab pending klaim. Metode penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif dengan desain deskriptif analitik dan metode cross-sectional. Populasi penelitian terdiri dari 20.147 berkas pengajuan klaim pasien rawat jalan pada periode Juli hingga September 2025, dengan jumlah sampel sebanyak 392 berkas yang mencakup klaim layak dan pending. Pengambilan sampel dilakukan menggunakan teknik simple random sampling. Analisis data dilakukan menggunakan uji Chi-Square, perhitungan Odds Ratio (OR), serta Confidence Interval (CI) 95%. Hasil penelitian menunjukkan bahwa seluruh variabel bebas memiliki hubungan yang signifikan dengan status klaim. Ketidaksesuaian, ketidaktepatan, maupun ketidaklengkapan pada variabel-variabel tersebut meningkatkan risiko terjadinya pending klaim. Aspek administrasi merupakan faktor yang paling dominan dengan nilai OR sebesar 4,629 (CI 95%: 3,713–5,770), yang menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pada aspek administrasi memiliki peluang lebih besar dalam menyebabkan pending klaim dibandingkan dengan aspek lainnya. Aspek medis, coding, administrasi, dan episode rawat jalan terbukti berperan penting dalam menentukan kelancaran proses klaim. Dengan demikian, kesesuaian, ketepatan, dan kelengkapan pada setiap aspek menjadi faktor kunci dalam mendukung proses klaim BPJS Kesehatan.