SISTEM PEMBIAYAAN DAN KEBIJAKAN PENGENDALIAN BIAYA - Dewi, Shita (Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, 2013)
Dalam edisi kali ini beberapa artikel menyajikanpenelitian mengenai kebijakan berobat gratis dan implikasinya.Disebutkan bahwa dampak positifnya berupapeningkatan utilisasi pelayanan, namun didugamengakibatkan moral hazard dan penurunan motivasidi sisi para penyedia layanan. Masalah utamautama yang ditemui biasanya adalah sustainabilitydari sistem berobat gratis karena kurang diperhitungkannyakebutuhan anggaran dan lemahnya mekanismepengendalian biaya. Apakah kebijakan berobatgratis hanya suatu kebijakan yang bersifat politisuntuk memenuhi âjanji pemiluâ yang justru merugikansistem kesehatan, ataukah merupakan kebijakanyang aplikatif? Bila itu merupakan kebijakan yangaplikatif, sistem seperti apa yang harus ada untukmendukungnya?Jelas bahwa menyediakan perlindungan kesehatanbagi masyarakat harus mempertimbangkanbanyak hal dari sisi demand mau pun dari sisi supply.Terlebih lagi, mekanisme pembiayaan dan pengendalianbiaya harus diperhitungkan secara serius.Pada kesempatan ini kita akan melihat bagaimanasistem pembiayaan kesehatan dan sistem pengendalianbiaya dilakukan di Perancis. Seperti telahdisinggung pada edisi lalu, sistem kesehatan diPerancis adalah salah satu yang terbaik di NegaranegaraOECD. Sistem sÃ©curitÃ© sociale berlaku diPerancis, khusus untuk kesehatan sistem disebutCouverture Maladie Universelle (CMU). Sistem inime-reimburse sebagian besar biaya perawatan, sisanyabiasanya di-reimburse oleh asuransi pribadi (privateinsurance atau mutuelles) yang kita miliki yaituassurance complÃ©mentaire santÃ© atau top-up voluntaryinsurance.Selain itu sistem CMU ini juga mengharuskankita menunjuk seorang dokter keluarga untuk menjadimÃ©decin traitant kita. Caranya adalah dengan pergike dokter tersebut dan meminta beliau mengisi formuliruntuk didaftarkan sebagai mÃ©decin traitantyang kita pilih. Sistem CMU ini dikelola oleh CaissedâAssurance Maladie lokal dimana kita terdaftarsebagai penduduk. Kita harus menyerahkan buktibahwa kita merupakan penduduk setempat (cartede sÃ©jour), bukti pendapatan tahunan (taxable income)dan nomor rekening bank, dan dokumenpendukung lain. Kita harus pula menyerahkan formuliryang telah ditandatangani mÃ©decin traitant kitakepada Caisse dâAssurance Maladie. Caisse dâAssuranceMaladie kemudian akan menerbitkan Carte Vitale(kartu sehat) bagi kita, dilengkapi foto kita danchip berisi data registrasi kita di dalam sistem CMU.Kartu ini harus selalu dibawa apabila kita pergi kedokter atau membeli obat, apabila kita ingin mendapatkanreimbursement dari CMU. Dengan menggunakancarte vitale, kita akan menerima reimbursementlangsung di rekening bank kita dalam waktukurang lebih seminggu sejak transaksi dilakukan.Biaya yang di-reimburse oleh sistem sÃ©curitÃ©sociale melalui CMU adalah tariff pelayanan resmi.Tariff pelayanan resmi ini ditetapkan berdasarkanDRG dan merupakan hasil negosiasi antara asosiasiprofesi kesehatan dengan pemerintah/CMU. Besarnyareimbursement CMU adalah 70% dari tariff pelayananresmi, 65% dari obat yang diresepkan (hanyaobat generik yang di-reimbursed), dan 80% - 95%untuk pelayanan di rumahsakit. Reimbursement100% akan diberikan untuk layanan X-rays atauscans, laboratory tests tertentu, persalinan, sterilisasidan biaya rawat inap di atas 31 hari. Agar dapatdi-reimburse, semua tindakan/perawatan ini harusdilakukan di daerah setempat dimana Caisse dâAssuranceMaladie kita berada. Otoritas kesehatan setempatbertanggungjawab dalam melakukan healthtechnology assessment dan juga melakukan investmentplanning misalnya dalam hal jumlah tempattidur serta jumlah dan jenis alat kesehatan (termasukMRI, CT-scan, dll) yang harus tersedia di daerahnya,untuk menghindari overcrowding atau sebaliknyaunder-utilized.Para provider yang mengikuti tariff resmi disebutsectuer 1. Saat ini sekitar 85% dokter keluarga dan65% dokter spesialis berada dalam secteur 1. Selisihantara tariff yang dikenakan dengan tariff pelayananresmi disebut dÃ©passements, biasanya berkisar antaraâ¬5-â¬30 lebih mahal dari tariff pelayanan resmi.Para dokter yang memiliki tariff di atas tariff pelayananresmi berada dalam secteur 2. Di luar kantordokter selalu tertulis apakah dokter ini termasukdalam secteur 1 atau secteur 2, begitu pula terterasecara jelas tariff untuk setiap jenis pelayanan yangÂ diberikan. Tidak semua top-up voluntary insuranceakan me-reimburse secara penuh dÃ©passements ini.Reimbursement tidak akan diberikan sama sekalioleh top-up voluntary insurance bila kita langsungpergi ke dokter spesialis (atau ke rumah sakit) tanpaadanya rujukan dari mÃ©decin traitant. Sementarasistem sÃ©curitÃ© sociale hanya akan me-reimburse40% dari tariff pelayanan resmi bila kita langsungpergi ke dokter spesialis atau ke rumah sakit tanpaadanya rujukan dari mÃ©decin traitant. Dengandemikian, ada disinsentif ganda bagi kita/pasien jikamem-bypass sistem rujukan.CMU sebenarnya adalah sistem asuransi wajibberbasis kontribusi. Artinya, seseorang harus berkontribusisebesar 8% dari net income tahunannyadengan memperhitungkan threshold CMU. Batas/threshold CMU ini adalah sebesar â¬9,356 per tahun.Jadi, seandainya pendapatan tahunan kita adalahâ¬20,000 maka kita boleh mengurangkan dengan ketentuanthreshold sebesar â¬9,356. Dengan demikiandidapat angka â¬10,644 sebagai dasar penghitungan8% kontribusi untuk CMU, atau iur premi sebesarâ¬851 per tahun. Selain itu kontribusi juga harus dilakukanoleh perusahaan tempat kita bekerja. Pembayaranpremi dilakukan per kuartal dan dibayarkanke URSSAF. Kita dapat mengakses www.urssaf.fruntuk memahami lebih lanjut bagaimana kontribusiini diperhitungkan dan di-submit, bergantung darijenis pekerjaan kita. Untuk pekerja sector informal(misalnya pertanian) dan mandiri/self-employed,sebagian kontribusi ditanggung oleh pemerintah.Adakah pelayanan yang 100% gratis di Perancis?Tentu ada, dengan beberapa kondisi tertentu.Pihak-pihak yang berhak atas pelayanan 100% gratisadalah (a) mereka yang memiliki penyakit kronis(affection de longue durÃ©e misalnya penderitakanker), (b) ibu hamil dan bayi baru lahir hingga usia30 hari, (c) mereka yang berada di dalam sistemsebagai penerima invalidity benefits (karena memilikidisability tertentu), dan (d) mereka yang berada didalam sistem CMU-ComplÃ©mentaire. Terhadap kelompok-kelompok ini, penyedia layanan hanya diperbolehkanuntuk mengenakan tariff layanan resmi(secteur 1).CMU-ComplÃ©mentaire (CMU-C) adalah sistemdimana orang dengan pendapatan di bawah pendapatanminimum, atau mereka yang tidak memilikipekerjaan sama sekali, berhak atas sistem CMUtanpa membayar kontribusi. Besarnya pendapatanminimum tahunan dihitung dari jumlah anggota keluarga,mulai dari â¬7,934 (untuk 1 orang) sampaiâ¬19,835 (untuk 5 orang). CMU-C adalah sistem yangdibiayai berbasis pajak, jadi berbeda sama sekalidengan sistem CMU. Berbeda dengan sistem CMUyang merupakan sistem reimbursement, sistemCMU-C merupakan sistem free of charge at the pointof service. Dengan demikian, penyedia layanan kesehatanyang bertanggungjawab untuk memprosesreimbursement dari pemerintah bagi mereka/institusimereka sendiri. Apabila kita dikenai biaya tambahanapa pun, kita harus melaporkan hal ini kepada CMUC,dan pihak yang mengenakan biaya tambahan tersebutakan dikenai sanksi denda mau pun administrativeoleh pemerintah. CMU-C dikelola oleh institusiyang berbeda yaitu Caisse Primaire dâAssuranceMaladie, namun memiliki ketentuan yang samadalam hal kita harus mendaftarkan diri di CaissePrimaire dâAssurance Maladie lokal dimana kita tercatatsebagai penduduk, dan memiliki bukti pendapatandibawah pendapatan minimum serta buktibank. Besarnya pendapatan minimum ini di-reviewsetahun sekali. Implikasinya, kita harus selalu meregistrasiulang setiap tahun untuk dinilai eligibilitasnya.Dengan sekilas membaca bagaimana sistempembiayaan dan sistem pengendalian biaya dilakukandi Perancis, semoga pembaca dapat mencatathal-hal bermanfaat yang bisa dicontoh.