ANALISIS PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN DI RAWAT INAP RSUD LAPANGAN SAWANG KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO - Adam, Cicilia Miranda; Maramis, Franckie R.R; Wowor, Ribka E. (Sam Ratulangi University, 2019)
ABSTRAKKlaim merupakan suatu permintaan salah satu atau dua pihak yang mempunyai ikatan,agar haknya terpenuhi,satu dari dua pihak yang melakukan ikatan tersebut akan mengajukan klaimnya kepada pihak lainnya sesuai dengan perjanjian atau polis yang disepakati bersama oleh kedua belah pihak. BPJS kesehatan menerapkan sistem pembayaran prospektif, yaitu metode pembayaran dilakukan atas dasar layanan kesehatan yang besarnya telah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan dengan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL) dengan sistem Indonesian Case Base Group’s (INA-CBG’s). Prosedur pengajuan klaim bpjs kesehatan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan mencakup pembuatan surat eligibilitas peserta,koding dan entry data,scan berkas dan verifikasi berkas klaim. Tujuan dalam penelitian ini adalah untuk menganalisis prosedur pengajuan klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) lapangan sawang Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biaro yang sesuai dengan prosedur. Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini yaitu kualitatif dengan pendekatan eksloratif. Informan dalam penelitian ini berjumlah 5 orang yang terlibat langsung dalam prosedur pengajuan klaim. Instrumen penelitian yang digunakan adalah pedoman wawancara, alat perekam suara, dan alat tulis menulis. Data yang dikumpulkan adalah data sekunder diperoleh melalui dokumen-dokumen yang terkait dengan penelitian dan data primer yang didapatkan dari wawancara mendalam dengan informan dan data sekunder diperoleh melalui dokumen-dokumen yang terkait dengan penelitian. Prosedur pengajuan klaim yang meliputi pembuatan surat eligibilitas peserta (SEP) dilakukan dengan mengunakan e-klaim,proses entry dan koding dilakukan mengunakan aplikasi INA-CBG’s dengan memasukan data berdasarkan resume medis pasien sesuai aturan pengkodean berdasarkan ICD 10 untuk kode diagnosa dan kode prosedur ICD 9,scan berkas tidak dilakukan dikarenakan keterbatasan alat scan serta koneksi jaringan yang kurang memadai dan dalam proses verifikasi klaim dilakukan dengan memeriksa dan menguji kelayakan berkas-berkas klaim yang dimasukan dengan berkas klaim yang telah dikirim. Hasil penelitian menunjukan bahwa dalam pelaksanaan prosedur pengajuan klaim di RSUD Lapangan Sawang sudah sesuai dengan ketentuan yang ada ,namun masih terdapat kendala-kendala yang menghambat proses pengajuan klaim.Kata Kunci: Pengajuan klaim, rumah sakitABSTRACT The claim is a request of one or two parties have ties, so that their rights are met, one of the two parties to the bond will submit its claim to the other party in accordance with the agreements or policies agreed upon by both parties. BPJS implement health prospective payment system, the method of payment shall be based on the amount of health care have been known before the health care given to make payments to advanced level referral health facilities (FKRTL) with the Indonesian system Case Base Group's (INA-CBG's). Procedures for filing claims BPJS referral health facility advanced level participants include the manufacture of the eligibility letter, coding and data entry, scanning files and verification of the claim file.The method used in this study is a qualitative approach eksloratif. The informant in this research were 5 people who were directly involved in the procedure of filing a claim. The research instrument used is interview, sound recording equipment, and stationery.The data collected is secondary data obtained through documents related to the investigation danPrimary data were obtained from in-depth interviews with informants and secondary data obtained through documents related to the study. Procedures for filing claims covering the making of the eligibility of participants (SEP) is done by using e-claims, the process of entry and coding is done using the INA-CBG's application by entering data based on the patient's resume appropriate ICD 10 coding rules based on diagnosis codes and ICD 9 procedure codes, scanned beam is not done due to limitations of the scanning device and the network connection is inadequate and in the claims verification process carried out by inspect and test the feasibility of the files included with the claim that the claim file has been sent. The results showed that in the implementation of procedures for filing a claim at Field Hospital Sawang is in conformity with the existing regulations, but there are still obstacles that hinder the process of filing a claim.Keywords: Claims, Hospital