ANALISIS FAKTOR PENYEBAB KEJADIAN FRAUD YANG DIAKIBATKAN OLEH UPCODING BIAYA PELAYANAN KESEHATAN KEPADA BPJS KESEHATAN CABANG AMBON - Achmad Saleh Abdullah (Akademi Farmasi Yamasi Makassar, 2019)
Sistem pembayaran INA-CBG digunakan dalam pembayaran pelayanan kesehatan berdasarkan paket pelayanan atau diagnosis penyakit. Nilai pembayaran dalam sistem INA-CBG ini belum tentu sama dengan biaya sebenarnya yang dikeluarkan oleh rumah sakit dalam merawat setiap pasien, terkadang lebih tinggi namun terkadang lebih rendah dari real cost yang telah dikeluarkan sehingga tindakan kecurangan dalam upaya mendapatkan keuntungan dapat saja terjadi. Proses penterjemahan diagnosis dan tindakan yang dilakukan oleh koder tim klaim rumah sakit. Hasil Koding masih dijumpai lebih tinggi dari seharusnya (upcoding). Tujuan dari penelitian ini untuk mendeteksi terjadinya upcoding dan mengetahui langkah – langkah untuk mencegah terjadinya upcoding. Menganalisis potensi kejadian upcoding klaim pelayanan kesehatan rumah sakit di Kota Ambon. Menganalisis faktor-faktor penyebab kejadian Upcoding pada klaim pelayanan kesehatan rumah sakit di Kota Ambon. Penelitian ini merupakan studi kualitatif deskriptif terhadap temuan kasus fraub berupa upcoding yang ditemui dalam proses verifikasi klaim pelayanan kesehatan oleh BPJS Kesehatan di kota ambon. Melalui wawancara mendalam kepada informan. Pemilihan informan untuk wawancara secara snowball sampling. Proses analisis dilakukan terhadap hasil-hasil wawancara yang telah dilakukan dengan menelusuri proses input dan administrasi klaim (Input-Proses-Output). Berdasarkan hasil penelitian upcoding klaim pelayanan kesehatan terhadap BPJS Kesehatan dapat ditarik kesimpulan bahwa ada potensi upcoding yang terjadi pada klaim pelayanan kesehatan rumah sakit di Kota Ambon. Faktor penyebab potensi upcoding yang terjadi antara lain, Verifikasi internal rumah sakit dan umpan balik (feedback) dari BPJS Kesehatan belum berfungsi dengan baik sebagai pengawasan tindakan kecurangan (fraud), Menurunnya akurasi koding akibat panjangnya proses input klaim karena tidak adanya implementasi SIMRS, Motivasi Koder. Kata kunci : Tindakan kecurangan, fraud , upcoding, pelayanan kesehatan