EVALUASI KETEPATAN TERMINOLOGI DAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS PENYAKIT INFEKSI DI RSI SITI HAJAR SIDOARJO - Alvionita, Chyntia Vicky (Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang, 2024)
Ketepatan terminologi medis dan keakuratan kode diagnosis dalam rekam medis sangat penting untuk memastikan kualitas dokumentasi, mendukung pengambilan keputusan klinis, serta memudahkan pelaporan. Namun berdasarkan hasil observasi di RSI Siti Hajar Sidoarjo dari 10 sampel dokumen rekam medis rawat inap pada periode bulan Agustus - Oktober Tahun 2023, ditemukan 70% penulisan diagnosis tidak tepat dan 30% penulisan diagnosis yang tepat. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi ketepatan terminologi medis dan keakuratan kode diagnosis penyakit infeksi di RSI Siti Hajar Sidoarjo, yang menggunakan sistem pengkodean ICD-10 revisi 2010 sebagai acuan. Metode penelitian yang digunakan adalah metode observasional, dengan sampel sebanyak 90 dokumen rekam medis penyakit infeksi selama periode Agustus hingga Oktober 2023. Pemeriksaan dilakukan dengan menilai kesesuaian terminologi diagnosis medis yang ditulis oleh dokter serta ketepatan kode diagnosis yang dicantumkan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 90 dokumen rekam medis, sebanyak 41 dokumen rekam medis (46%) memiliki terminologi medis yang sesuai dengan standar ICD-10, sementara 49 dokumen rekam medis (54%) menunjukkan ketidaktepatan dalam penulisan terminologi. Dalam hal keakuratan kode diagnosis, ditemukan bahwa hanya 36 DRM (40%) yang akurat, sedangkan 54 dokumen rekam medis (60%) tidak akurat. Tiga jenis kesalahan kode diagnosis diidentifikasi, yaitu ketidaktercantuman karakter keempat (38,9%), ketidakakuratan karakter keempat (54,1%), dan pemilihan kode yang tidak tepat (7%). Temuan ini mengindikasikan perlunya peningkatan pemahaman dan kepatuhan terhadap standar ICD-10 melalui pelatihan dan penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang jelas terkait pengkodean diagnosis. Implementasi pedoman yang terstandarisasi diharapkan dapat meningkatkan konsistensi dan akurasi dalam pengisian rekam medis, yang penting untuk mendukung kualitas layanan dan pengambilan keputusan klinis yang lebih tepat. Kata kunci: Ketepatan terminology medis, keakuratan kode diagnosis, penyakit infeksi, ICD-10