ANALISIS JENIS PENDING BERKAS KLAIM RAWAT INAP DI RSUD TEBET TAHUN 2023 - Juliandari, Sabilla; Iqbal, Muhammad Fuad; Rezal, Muhammad; Rumana, Nanda Aula (Universitas Duta Bangsa Surakarta, 2025)
Pending klaim adalah pengembalian klaim yang masih tertunda pada situasi dimana belum terdapat kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut mengenai aturan koding atau medis. Masalah yang sering terjadi dalam pending klaim adalah ketidaksesuaian data klinis, administrasi, dan koding yang menyebabkan keterlambatan pembayaran klaim rumah sakit. Hal ini dapat berdampak pada arus kas rumah sakit serta meningkatkan beban kerja tenaga administrasi dalam proses verifikasi dan revisi klaim. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis jenis pending berkas klaim rawat inap di RSUD Tebet tahun 2023. Metode yang digunakan adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Hasil penelitian yaitu pengembalian berkas klaim BPJS Kesehatan Pasien rawat inap oleh verifikator BPJS pada tahun 2023 sebanyak 617. Penyebab pending klaim rawat inap diklasifikasikan menjadi 3 jenis yaitu pending Klinis sebanyak 343 (56%) , Administrasi sebanyak 197 (32%) dan Koding sebanyak 77 (12%). Berdasarkan Indentifikasi 5M terdapat 4 Faktor yaitu faktor Man : Dokter sering tidak lengkap dalam menulis resume medis dan diagnosa, serta koder tidak selalu mengikuti peraturan BPJS. Methode: Perbedaan jumlah berkas klaim dengan kunjungan pasien, dan keterlambatan hasil pemeriksaan penunjang. Matherial: SIMRS belum terhubung dengan aplikasi klaim, sehingga klaim masih dilakukan secara manual. Machines: Hasil scanner dan cetakan printer yang kurang jelas serta koneksi internet yang tidak stabil. Penelitian ini menyarankan perlunya pelatihan dan sosialisasi bagi dokter dan koder, peningkatan sistem informasi, serta perbaikan kualitas peralatan teknologi agar meminimalisir terjadinya pending klaim.