Analisis Potensi Fraud dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas di Kabupaten Wakatobi: Analysis of Fraud Potential in the Implementation of National Health Insurance at the Health Center in Wakatobi Regency - Hijaa, La; Fachrin, Suharni A.; Gafur, Abdul (Postgraduate Program in Public Health, Universitas Muslim Indonesia, 2025)
ABSTRAK Latar Belakang: Fraud dalam konteks kesehatan merupakan suatu tindakan penipuan atau pemalsuan informasi yang sengaja dilakukan untuk mendapatkan keuntungan tidak sah atau mengabaikan standar kualitas atau keselamatan dalam pelayanan kesehatan baik secara finansial maupun lainnya dalam sistem kesehatan. Hal ini bisa mencakup pemalsuan data medis, penipuan asuransi, atau pemalsuan dokumen terkait perawatan pasien di unit pelayanan kesehatan. Tujuan: (1) Untuk mendapatkan informasi dan mengkaji secara mendalam mengenai potensi fraud dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas di Kabupaten Wakatobi. (2) Untuk menggali secara mendalam faktor tekanan, kesempatan, rasionalisasi dan kemampuan terkait potensi fraud dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional pada Puskesmas Wangi-Wangi dan Puskesmas Wangi-Wangi Selatan di Kabupaten Wakatobi. Metode: Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan metode kuasi kualitatif. Teknik Pengumpulan data melalui wawancara mendalam, observasi dan dokumentasi serta FGD. Jumlah informan dalam penelitian yaitu 15 orang yang terdiri dari Kepala Puskesmas, Pengelola JKN, Dokter IGD Puskesmas, Penanggung Jawab Kamar bersalin, Penanggung Jawab Loket, Penanggung Jawab Apotik, Pasien JKN dan Kepala Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan. Hasil: Potensi fraud pada Puskesmas di Kabupaten Wakatobi khususnya Puskesmas Wangi-Wangi dan Puskesmas Wangi-Wangi Selatan dipengaruhi oleh oleh beberapa faktor utama : (1) Tekanan untuk mencapai target yang tinggi yang dirasakan oleh kepala puskesmas dan petugas puskesmas, (2) Kesempatan untuk melakukan penyimpangan yaitu adanya celah dalam pengawasan internal memberi kesempatan kepada petugas untuk mengubah atau melakukan kesalahan dalam penginputan klaim, (3) Rasionalisasi yang dibenarkan untuk memenuhi tuntutan pekerjaan atau menghindari akibat yang lebih buruk, (4) Ketidakpuasan pasien terhadap biaya tambahan yang mereka harus bayar, (5) Kemampuan individu dalam melakukan fraud cukup tinggi karena adanya akses dan pengetahuan teknis terkait data pasien dan klaim pasien. ABSTRACT Background: Fraud in the context of healthcare refers to acts of deception or falsification of information that are deliberately committed to obtain unlawful gains or disregard quality or safety standards in healthcare services, whether financial or otherwise, within the healthcare system. This can include falsification of medical data, insurance fraud, or falsification of documents related to patient care in healthcare facilities. Objective: (1) To obtain information and conduct an in-depth assessment of the potential for fraud in the implementation of National Health Insurance at Community Health Centers in Wakatobi Regency. (2) To explore in depth the factors of pressure, opportunity, rationalization, and capability related to the potential for fraud in the implementation of National Health Insurance at the Wangi-Wangi Community Health Center and the South Wangi-Wangi Community Health Center in Wakatobi Regency. Method: This study was conducted using a quasi-qualitative method. Data collection techniques included in-depth interviews, observation, documentation, and focus group discussions (FGD). The number of informants in the study was 15 individuals, comprising the Head of the Community Health Center, JKN Administrator, Emergency Room Doctor at the Community Health Center, Head of the Delivery Room, Head of the Registration Desk, Head of the Pharmacy, JKN Patients, and Head of the Health Service Development Division at the Health Department. Results: The potential for fraud at community health centers in Wakatobi Regency, particularly the Wangi-Wangi and South Wangi-Wangi community health centers, is influenced by several key factors: (1) Pressure to achieve high targets felt by community health center heads and staff, (2) Opportunities for misconduct, such as gaps in internal oversight that allow staff to alter or make errors in claim data entry, (3) Justified rationalizations to meet work demands or avoid worse consequences, (4) Patient dissatisfaction with additional costs they must pay, (5) High individual capacity for fraud due to access and technical knowledge related to patient data and claims.