ANALISIS PENYEBAB PENDING KLAIM BPJS KESEHATAN RAWAT JALAN DI RSUD WELAS ASIH BANDUNG - Subastian, Ilham Alvin; Lestariyowidodo, Sapta; Soelistijaningroem, Matoeari (Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai, 2025)
RSUD Welas Asih Bandung merupakan rumah sakit provider Badan Penyelenggara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS), di mana pada implementasi kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) masih terdapat masalah-masalah terutama terkait pending klaim seperti adanya miss komunikasi, kurangnya kerja sama/komitmen (disposisi) petugas dalam menjalankan peraturan sehingga berdampak pada kelancaran klaim/besaran klaim yang dapat merugikan rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk menggali secara mendalam penyebab pending klaim BPJS Kesehatan pada pelayanan rawat jalan di RSUD Welas Asih Bandung serta upaya yang dilakukan rumah sakit dan BPJS Kesehatan dalam mengatasinya. Metode penelitian yang digunakan adalah kualitatif dengan pendekatan fenomenologi melalui wawancara mendalam kepada informan terkait. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prosedur pengajuan klaim BPJS Kesehatan di RSUD Welas Asih Bandung telah berjalan sesuai Standar Operasional Prosedur. Namun, masih ditemukan kendala pending klaim yang disebabkan oleh tiga aspek utama, yaitu aspek medis (resume medis tidak lengkap, ketidaksesuaian diagnosis dan tindakan, serta kurangnya justifikasi medis), aspek koding (kesalahan kode ICD-10/ICD-9, overcoding atau undercoding, serta kesalahan grouping INA-CBGs), dan aspek administrasi (kelengkapan berkas tidak terpenuhi, keterlambatan input data, ketidaksesuaian identitas, dan keterlambatan pengajuan klaim). Pending klaim berdampak pada cashflow rumah sakit, menghambat pembayaran operasional dan gaji pegawai, serta menurunkan kualitas pelayanan kesehatan. Upaya yang dilakukan rumah sakit untuk mengatasi permasalahan ini adalah dengan meningkatkan koordinasi antar bagian, melakukan evaluasi rutin, dan memperkuat manajemen klaim.