ANALISIS PENYEBAB PENDING KLAIM BERKAS PASIEN RAWAT INAP BPJS KESEHATAN DI RS DAAN MOGOT - Damayanti, Nensi (Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai, 2025)
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di RS Daan Mogot telah dimulai sejak Januari 2014. Namun, selama implementasi program tersebut, rumah sakit menghadapi sejumlah tantangan, khususnya terkait tingginya jumlah klaim rawat inap yang tertunda (pending). Berdasarkan data tahun 2024, tercatat sebanyak 141 kasus klaim rawat inap mengalami penundaan, yang disebabkan oleh berbagai faktor. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui penyebab pending klaim berkas pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RS Daan Mogot tahun 2024. Penelitian ini merupakan studi kasus terhadap berkas klaim rawat inap yang dikembalikan oleh verifikator BPJS Kesehatan. Metode pengumpulan data meliputi wawancara mendalam, observasi, serta telaah dokumen klaim. Adapun berkas yang diteliti mencakup klaim rawat inap dari Januari hingga Desember 2024. Informan dalam penelitian ini terdiri atas Kepala Unit Casemix, verifikator internal rumah sakit, dan petugas koding. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyebab utama klaim tertunda adalah ketidaksesuaian standar pelayanan yang diberikan dengan ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan. Faktor kedua yang paling sering muncul adalah ketidaksesuaian dalam koding diagnosis. Selain itu, beberapa penyebab lainnya adalah berkas administrasi yang tidak lengkap serta kurangnya kelengkapan dalam catatan medis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pending klaim tidak hanya disebabkan oleh aspek teknis, seperti ketidaktepatan coding atau ketidaklengkapan berkas, tetapi juga dipengaruhi oleh faktor koordinasi antara tenaga koder, verifikator internal, dan pihak BPJS Kesehatan. Sebagai upaya perbaikan, disarankan agar rumah sakit menyelenggarakan pelatihan bagi petugas koding, menyusun dan menerapkan SOP pemberkasan klaim BPJS secara konsisten, serta mengoptimalkan pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dalam mendukung penerapan rekam medis elektronik (Elektronic Medical Record).