Implementation of SDKI, SLKI, and SIKI in Nursing Documentation at Health Centers in Probolinggo Regency - Washilah, Wardatul (STIKES Cendekia Utama Kudus, 2025)
ABSTRAK Permasalahan yang terjadi di Indonesia adalah masih terdapat perawat yang tidak melakukan pendokumentasian proses keperawatan dengan lengkap. Ketidaklengkapan tersebut dapat berdampak pada nilai hukum, komunikasi, pendidikan maupun penelitian. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan suatu kegiatan pencatatan, pelaporan atau merekam suatu kejadian, serta aktifitas yang dilakukan dalam bentuk pemberian pelayanan yang dianggap penting dan berharga. Pendokumentasian dalam keperawatan mencakup informasi lengkap tentang status kesehatan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respon pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Sejak tahun 2017 PPNI selaku asosiasi perawat indonesia telah menetapkan penggunaan SDKI,SLKI dan SIKI sebagai standar asuhan keperawatan yang digunakan oleh perawat seluruh indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis seberapa jauh penerapan SDKI,SLKI dan SIKI selaku standar asuhan keperawatan nasional diterapkan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan yang ada di puskesmas kabupaten probolinggo. Penelitian ini menggunakan desain penelitian analitik Deskriptive. Populasinya adalah Dokumentasi keperawatan di Puskesmas Kabupaten Probolinggo dengan dengan menggunakan simple random sampling yang berjumlah 90 rekam medik.hasil yang didapatkan adalah 1. Pengkajian keperawatan telah dilakukan dengan sangat baik terbukti dari penggunaan formulir baku dan data yang aktual serta valid (100%). 2. Diagnosa keperawatan masih belum optimal, karena hanya sebagian kecil perawat yang menyusun diagnosa lengkap (6.7%) dan belum ada yang menyusun diagnosa risiko sesuai format SDKI. 3. Luaran dan intervensi keperawatan sudah menunjukkan kesesuaian dengan masalah keperawatan dan kolaborasi antar profesi, namun penggunaan metode SMART dan scoring masih sangat rendah (33.3% dan 0%). 4. Implementasi keperawatan sebagian besar dilaksanakan dengan baik terutama dalam pencatatan dan kolaborasi, namun masih minim dalam hal edukasi pasien, serta tidak ditemukan pelaksanaan prosedur baku secara konsisten. 5. Evaluasi keperawatan dilakukan secara menyeluruh dan terdokumentasi di semua rekam medis (100%). Kata Kunci : Penerapan, SDKI SLKI dan SIKI, dokumentasi keperawatan