Analisis Penyebab Pengembalian Berkas Klaim JKN Pada Layanan Rawat Jalan RS Awal Bros - Riska Pradita; Retno Kusumo (Akademi Keperawatan Yarsi Samarinda, 2025)
Dalam upaya melakukan pengajuan klaim JKN, rumah sakit memiliki beberapa faktor yang menyebabkan pengembalian berkas. Umumnya disebabkan ketidaktepatan diagnosis dan ketidaklengkapan dokumen. Penelitian ini bertujuan menganalisis penyebab pengembalian klaim JKN rawat jalan di RS Awal Bros Batam. Jenis penelitian ini yaitu analisis kualitatif, lokasi di RS Awal Bros Batam pada bulan Februari 2025. Sebanyak 6 orang petugas di Unit Casemix sebagai subjek, dan berkas BPJS Kesehatan Rawat Jalan periode Triwulan IV sebanyak 53.226 berkas sebagai objek. Teknik pengumpulan data dilakukan melalui wawancara dan studi dokumen. Dari hasil penelitian, pelaksanaan proses pengajuan klaim JKN pada pelayanan rawat jalan di RS Awal Bros Batam sudah memenuhi persyaratan administrasi kelengkapan pengajuan klaim BPJS Kesehatan, akan tetapi belum ada Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Pedoman Internal yang mengatur terkait proses pelaksanaan pengajuan klaim. Pada periode trimester IV tahun 2024, sebanyak 4.352 (11.1%) pengembalian berkas klaim JKN di RS Awal Bros Batam, penyebab paling banyak pada Indikasi Kontrol Berulang (Pregmentasi) sebesar 4.286 berkas. Faktor penyebab pengembalian klaim JKN antara lain ketidaktepatan pemberian kode diagnosis, ketidaklengkapan dokumen, serta tidak adanya SOP dan pedoman internal pelaksanaan BPJS Kesehatan. Kesimpulan penelitian ini yaitu Pregmentasi Dalam Waktu Satu Minggu merupakan penyebab pengembalian klaim JKN rawat jalan terbanyak.