Analisis Klaim ODC dan Kesiapan Sistem Informasi Rumah Sakit dalam Mendukung Pengelolaan Klaim BPJS: Studi Kasus di RS. Fatmawati - Dhamayanti, Grahyta; Arifin, Arifin (UI Scholars Hub, 2026)
Masalah klaim tertunda BPJS Kesehatan pada layanan rawat inap kategori one day care (ODC) masih menjadi isu strategis di Rumah Sakit (RS) Fatmawati. Hal ini menyebabkan layanan tidak efisien dan potensi kerugian finansial. Hingga saat ini, mekanisme deteksi dini yang sistematis untuk mengidentifikasi masalah potensi klaim ODC belum tersedia secara optimal. Penelitian ini bertujuan menganalisis pola klaim ODC serta menyusun model konseptual deteksi dini potensi klaim ODC berbasis data Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Penelitian menggunakan desain deskriptif analitik dengan pendekatan metode campuran. Analisis kuantitatif dilakukan terhadap 2.401 data klaim rawat inap periode Januari–April 2025 di RS. Fatmawati, meliputi diagnosis-tindakan medis-lama rawat inap. Analisis kualitatif dilakukan melalui observasi modul SIMRS dan wawancara dengan informan kunci terkait pengelolaan klaim. Simulasi deteksi dini berbasis aturan dilakukan dengan memetakan kombinasi diagnosis–tindakan–lama rawat inap terhadap kriteria ODC untuk menghasilkan klasifikasi risiko klaim. Hasil penelitian menunjukkan bahwa klaim ODC mencapai 113 kasus (4,7%) dari seluruh klaim rawat inap, dengan diagnosis terbanyak sindrom nefrotik (18%), radioterapi (16%), dan pelepasan DJ stent (10,6%). Rata-rata potensi kerugian per kasus sebesar Rp.7.475.879 dengan estimasi kerugian tahunan lebih dari Rp.2,5 miliar. Simulasi model konseptual menunjukkan bahwa pemanfaatan data SIMRS memungkinkan identifikasi prospektif klaim ODC berisiko melalui mekanisme risk scoring dan flagging sebelum pasien dipulangkan. Kesimpulannya, analisis pola klaim ODC dapat menjadi dasar penyusunan model konseptual deteksi dini berbasis data SIMRS untuk mendukung pengelolaan klaim yang lebih akurat dan efisien tanpa memerlukan implementasi sistem teknologi yang kompleks.