KEBIJAKAN UNTUK DAERAH DENGAN JUMLAH TENAGA KESEHATAN RENDAH - Shita Listya Dewi (Center for Health Policy and Management, 2013)
Ketidakmerataan distribusi tenaga kesehatan(khususnya, namun tidak terbatas pada dokter dandokter spesialis) di Indonesia merupakan salah satuhambatan dalam upaya peningkatan akses terhadaplayanan kesehatan. Tenaga kesehatan menumpukdi daerah urban sementara Daerah Terpencil, Perbatasandan Kepulauan (DTPK) mengalami resesi tenaga.Pemerintah Indonesia telah mencoba mengatasihal ini dengan berbagai kebijakan. Situasi ini sebenarnyatidak hanya terjadi di Indonesia. Di Negaramaju seperti Prancis pun, fenomena ini terjadi.Menteri Kesehatan Perancis menyebut beberapadaerah di region-region pedalaman Perancismengalami “les déserts médicaux” (gurun pasir tenagakesehatan). Secara keseluruhan jumlah dokterdi Perancis memang bertambah 30% dalam 20 tahunterakhir, ratio saat ini adalah 337 dokter per 100,000penduduk. Perancis memiliki sistem gatekeepingyang ketat dan sistem kesehatan difokuskan padaakses terhadap dokter umum. Rata-rata jarak yangditempuh untuk menemukan dokter umum adalah 5km (8 menit dengan kendaraan). Hanya di regionpedalaman tertentu saja (biasanya di daerah pegunungan)dibutuhkan waktu tempuh 15 menit berkendarauntuk menemukan dokter umum, misalnya diregion Alps atau Pyrenees.Namun tidak berarti Perancis bebas dari isudistribusi tenaga medis. Densitas tertinggi ada diregion urban Île-de-France (367 dokter per 100,000penduduk), sementara terendah ada di pedalaman,misalnya di region Eure (118 dokter per 100,000 penduduk).Perbandingannya rata-rata adalah 1:2 untukdokter umum (1 dokter di daerah pedalaman, 2dokter di daerah urban), dan 1:8 untuk dokterspesialis (1 dokter spesialis di daerah pedalaman,8 dokter spesialis di daerah urban). Akibatnya adalahtingginya antrian untuk konsultasi di daerah yangtermasuk dalam les déserts médicaux, dibutuhkanwaktu tunggu 18 hari untuk konsultasi dengan dokteranak, 40 hari untuk konsultasi dengan dokter obsgyn,dan 133 hari untuk dokter mata.Hal ini diperparah dengan dua fakta, bahwa: 1)25% dari jumlah dokter saat ini akan pensiun dalam5 tahun ke depan, dan 2) hasil riset di kalangan mahasiswakedokteran menunjukkan 63% mahasiswakedokteran tidak berniat untuk bekerja di daerahpedalaman. Pada bulan Desember 2012 lalu, MenteriKesehatan Perancis mengumumkan bahwa pemerintahsedang membuat beberapa kebijakan baru untukmengatasi hal ini. Pengumuman ini disampaikan dihadapanasosiasi walikota Perancis (AMF). Beberapakebijakan lama yang bersifat binding dikoreksidan akan diganti oleh kebijakan baru yang bersifatmemberi insentif. Misalnya: 1) Tersedia alokasi untuk200 dokter pemula yang akan ditempatkan didaerah pedalaman dengan gaji bersih €55,000/tahununtuk kontrak dua tahun (bandingkan dengan gajibersih dokter pemula di rumah sakit yang adalah€40,645/tahun), 2) Pengunaan véhicules santé pluriprofessionnelsyaitu tim multiprofesi (dokter umum,ophthalmologists, cardiologists, perawat, physiotherapists)yang akan melayani daerah-daerah denganakses terbatas, 3) Menciptakan profesi baru: AgentManagement And Interface (AGI) sebagai tenagaadministrative/kesekretariatan yang mengambil alihbeban administrasi dari dokter di pedalaman. TenagaAGI ini akan dibiayai sebagian oleh sécurité socialedan sebagian oleh dokter, dan 4) Pembentukan komitenasional telemedicine untuk mendukung pelayanandi daerah pedalaman.Pengumuman ini mendapat sambutan baik dariAMF. Sambutan baik juga datang dari berbagai asosiasiprofesi dan asosiasi mahasiswa kedokteran,yang disampaikan melalui media social termasukakun twitter milik Menteri Kesehatan. Beberapaminggu setelah itu, Menteri Kesehatan mengundangberbagai asosiasi profesi dan asosiasi mahasiswakedokteran untuk melakukan dialog dan brainstormingmengenai rumusan kebijakan tersebut. Dialogtersebut, telah terkumpul beberapa usulan, antaralain: 1) Usulan untuk disediakannya insentif bagi doktersenior yang tertarik untuk pensiun di daerah pedalaman.Beberapa dokter senior telah mengemukakankeinginan mereka untuk memiliki kualitas hidup lebihbaik di pedalaman, karena mereka ingin mengurangibeban kerja dan sudah tidak ingin lagi melayani 60-70 pasien per hari, 2) Usulan untuk mendelegasikanwewenang tindakan ke profesi tenaga kesehatan lain;hal ini mengantisipasi kesulitan menempatkan 1dokter di setiap desa, dan 3) Usulan perbaikan kondisi perumahan untuk dokter di daerah pedalaman,dan fasilitas di rumah sakit daerah yang perluditingkatkan (diusulkan untuk setara dengan rumahsakit pendidikan).AMF juga menekankan keinginan mereka untukdilibatkan dalam rencana implementasinya untuklebih me’lokal’kan beberapa pendekatan yang terdapatdalam kebijakan nasional. AMF mengakui perlunyaperan mereka dalam meningkatkan perekonomianlokal untuk lebih meluaskan lapangan kerja sehinggasuami/istri dokter bisa memperoleh pekerjaandi daerah. Di sisi lain, AMF juga mengusulkan untuklebih membatasi kebebasan dokter di daerah perkotaanuntuk memilih skema dua (tariff di luar ambangreimbursement oleh sécurité sociale) untuk mengurangikesenjangan pendapatan dokter di perkotaandan dokter di pedalaman.Sebagai catatan, tarif yang dikenakan dokterdan rumah sakit di Perancis untuk pelayanan apapun terdiri dari tiga pilihan: 1) skema 1, yaitu tarifyang ditetapkan oleh sécurité sociale, artinya, pasienakan menerima full reimbursement dari biaya yangdikeluarkannya, 2) skema 2, yaitu tarif di atas ambangyang ditetapkan oleh sécurité sociale, artinya,pasien harus ditanggung sebagian oleh sécuritésociale dan sebagian lagi oleh asuransi pribadi, dan3) skema 3, yaitu tarif private, artinya, pasien tidakmenerima reimbursement apa pun dari sécuritésociale. Kebebasan dokter untuk memilih skema 2dibatasi oleh beberapa persyaratan yang telah ditetapkanpada tahun 1998, tidak semua dokter diperbolehkanmengenakan skema 2. Sebagai gambaran,92.3% dari dokter umum berada di skema 1, 6,8%berada di skema 2, dan hanya kurang dari 1% yangberada di skema 3 (di luar sistem sécurité sociale).Pada sisi lain, pemerintah juga akan mengambilbeberapa kebijakan pada tingkat Nasional untukmemperbaiki sistem sécurité sociale di tahun 2013ini. Sebagai contoh, harga obat dan pemeriksaanlab akan turun sekitar 7%. Sécurité sociale juga mendorongdokter dan rumah sakit untuk lebih banyakmenggunakan obat generik, dan one-day surgery.Peningkatan anggaran untuk Sécurité Sociale akandiambil dari kenaikan pajak tembakau dan pajakmiras. Pada awal bulan Februari 2013, muncul rekomendasipokja yang dibentuk di Senat untuk membahaskebijakan mengatasi les déserts médicaux.Rekomendasi tersebut bertolakbelakang denganusulan yang disampaikan oleh Menteri Kesehatanpada bulan Desember 2012 lalu. Rekomendasi pokjalebih mengambil pendekatan ‘coercive’, yaitu: 1)Membatasi praktek pribadi dokter yang telah melebihijumlah tertentu di suatu daerah. Hal ini telahditerapkan untuk profesi medis lain (perawat, farmasi,fisioterapis, bidan, dll) dan telah terbukti meningkatkanpenempatan perawat di daerah sebanyak 30%dalam 3 tahun terakhir, 2) Menetapkan wajib kerjadi daerah selama minimal 2 tahun untuk dokter spesialisyang baru lulus, dan 3) Mulai mensosialisasikepada mahasiswa kedokteran bahwa mereka akanmenjalani wajib kerja di daerah apabila masalah lesdéserts médicaux tidak teratasi.Pada Minggu lalu, Perdana Menteri Perancistelah menegaskan kembali komitmennya untukmengambil kebijakan mengatasi masalah les désertsmédicaux ini. Dari sudut pandang analisis kebijakan,dinamika dan dialog kebijakan yang terjadi di Perancisdalam hal ini cukup menarik untuk diikuti. Kitamelihat berbagai aktor yang terlibat dalam mencobamengatasi masalah les déserts médicaux di daerahpedalaman. Menarik pula untuk melihat spectrumkebijakan yang diambil dan saran yang diberikanoleh para aktor kebijakan ini.Pada edisi Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia(JKKI) kali ini, beberapa artikel membahaskebijakan untuk penempatan tenaga kesehatan didaerah terpencil. Topik ini pula menjadi salah satutopik yang diangkat dalam Annual Scientific Meeting(ASM) di Fakultas Kedokteran Universitas GadjahMada. Jelaslah bahwa kita semua menyadari pentingnyamengambil langkah strategis untuk mengatasimasalah ini.*) Semua data diolah dari situs Kementrian Sosialdan Kesehatan Perancis, dan dari Direction de larecherche, des études, de l’évaluation et desstatistiques (DREES).