KESESUAIAN DIAGNOSIS PADA BERKAS REKAM MEDIS DAN EHR PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

Danik Lestari (Sekolah Vokasi Universitas Gadjah Mada)
- Nuryati (Sekolah Vokasi Universitas Gadjah Mada)

Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI)
Vol 2, No 2 (2014)

AbstractThe purpose of this study is to determine the extent to which the suitability of documenting the diagnosis onthe patients’ file of medical record Emergency Unit with the EHR. The type of this research is descriptivestudy with a qualitative approach. The population in this study are 2837 patients’ file of medical recordEmergency Unit in RSA UGM in 2013 year and 15 doctors of Emergency Unit. The most used sample was100 Emergency sheet forms on a data file 100 clinical manuals and documentation in the EHR. The resultsof this study indicates diagnosis writing between medical record file with the appropriate EHR as much as89% and that does not suitable as much as 11%. The causes of diagnosis of nonconformities writing medicalrecord file with the EHR are 1, no special rules governing about writing the diagnosis in the medical recordfile and EHR, 2. the doctor must write the diagnosis twice, 3. Writing the diagnosis in two documents (filesand medical record EHR) are ineffective, 4 the term diagnosis of EHR and the term of diagnosis of ICD-10diagnosis are difficult to equate.Keywords: EHR (Electronic Health Record), Suitable diagnosis, Emergency Unit patients file medical record.AbstrakTujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui sejauh mana kesesuaian pendokumentasian diagnosis padaberkas rekam medis pasien Instalasi Gawat Darurat dengan EHR.Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptifdengan pendekatan kualitatif. Populasi dalam penelitian ini adalah 2837 berkas rekam medis pasien IGDdi RSA UGM tahun 2013 dan dokter IGD berjumlah 15 orang. Besar sampel yang digunakan adalah 100lembaran formulir Gawat darurat pada berkas manual dan 100 data clinical documentation pada EHR. Hasilpenelitian ini menunjukkan Penulisan diagnosis antara berkas rekam medis dengan EHR yang sesuai sebanyak89 % dan yang tidak sesuai sebanyak 11 %. Dan penyebab ketidaksesuaian penulisan diagnosis berkas rekammedis dengan EHR adalah 1. belum ada peraturan khusus yang mengatur tentang penulisan diagnosis padaberkas rekam medis dan EHR, 2. dokter harus menulis diagnosis dua kali, 3. Penulisan diagnosis pada duadokumen (berkas rekam medis dan EHR) tidak efektif, 4. Istilah diagnosis pada EHR dan istilah diagnosispada ICD-10 sulit disamakan.Kata Kunci: EHR (Electronic Health Record), Kesesuaian diagnosis, pasien IGD, berkas rekam medis.