<![CDATA[Setiap individu berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk itulah pemerintah membuat program BPJS Kesehatan. Namun dalam pelaksanaanya, ditemukan kendala berupa fraud. Sebagai upaya pencegahan fraud, pemerintah menerbitkan Permenkes 36/2015. Metode penelitian: yuridis normatif. Kesimpulan: (1) Mekanisme fraud oleh peserta : pemalsuan status kepesertaan dan kondisi kesehatan; oleh pemberi pelayanan: upcoding, fragmentation,readmisi, no medical value, type of room charge; oleh pembuat kebijakan: menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan, membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; (2) Implementasi Kebijakan: penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan fraud, pengembangan budaya pencegahan fraud, pembentukkan tim pencegahan fraud; (3) Strategi pencegahan fraud: kesadaran pihak terkait terhadap fraud, menentukan standar pelayanan kedokteran, meninjau ulang secara berkala paket INA-CBG’s/kapitasi; keseragaman penyediaan dan pemakaian obat/alkes sesuai fornas.; memperkuat pengawasan di Kemenkes dan BPJS Kesehatan.Kata Kunci : Fraud, Klaim BPJS, Permenkes 36/2015.]]>
Copyrights © 2020
