ANALISIS KEJADIAN UPCODING BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN CABANG DEPOK

Nadira Sariunita (Sriwijaya University)
Rizma Adlia Syakurah (a:1:{s:5:"en_US"s:21:"Universitas Sriwijaya"})

Jurnal Kesehatan Bina Generasi
Vol 14 No 2 (2023): Bina Generasi : Jurnal Kesehatan

Banyak jenis kecurangan (fraud) yang bisa terjadi di pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Menurut laporan Staf Utilisasi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Anti Fraud BPJS Kesehatan KC Depok, diketehui bahwa kejadian Upcoding pelayanan kesehatan merupakan salah satu permasalahan yang sering ditemukan dalam kecurangan (fraud) di BPJS Kesehatan KC Depok. Studi ini bertujuan untuk menganalisis faktor kejadian upcoding pelayanan kesehatan di wilayah kerja BPJS Kesehatan Kantor Cabang Depok. Sebuah desain kualitatif deskriptif dengan pendekatan studi kasus digunakan dalam artikel ini. Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 1 Juli sampai 30 Juli 2021 di Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan (PMR) BPJS Kesehatan Kantor Cabang Depok. Pengumpulan data dilakukan dengan observasi, wawancara, dan telaah dokumen. Data yang dikumpulkan dianalisis secara deskriptif. Faktor kejadian upcoding yaitu sumber daya manusia yang kurang berkompeten, adanya kesalahan persepsi diagnosis oleh koder, jumlah berkas yang menumpuk, dan kecendrungan penambahan biaya klaim. Kejadian Upcoding menimbulkan dampak bagi BPJS Kesehatan Kantor Cabang Depok yaitu meningkatkan biaya klaim, meningkatkan beban biaya pelayanan kesehatan yang di tanggung BPJS Kesehatan dan ketidaksesuaian data statistik dengan gambaran kasus di lapangan. Disarankan bagi BPJS Kesehatan Kantor Cabang Depok melakukan pertemuan rutin antara kedua belah pihak dalam rangka motivasi kader agar tidak melakukan kesalahan dalam proses pengkodingan klaim. Bagi Pihak Rumah Sakit terus melakukan pengendalian internal.