Gambaran Penulisan Terminologi Medis pada Lembar Poliklinik Dan CM 1 Pasien di RS.X Periode Januari-Maret 2020

Ulfatun Nikmah Almubarqah (RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu)

Jurnal manajemen informasi kesehatan
Vol. 7 No. 1 (2022)

Terminologi medis merupakan ilmu peristilahan medis sebagai sarana komunikasi antartenaga kesehatan. Dokter yang merawat pasien mempunyai tugas dan tanggungjawab ataspenegakan dan penulisan diagnosis sesuai dengan ICD-10. Diagnosis yang ditulis dalamrekam medis harus lengkap, tepat dan jelas sesuai dengan terminologi medis dan arahan yangada pada buku ICD-10. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran penulisanterminologi medis pada CM 1 pasien rawat inap dan lembar poliklinik pasien rawat jalan diRS.X periode Januari-Maret 2020. Jenis penelitian ini adalah deskriptif kuantitatif dengandesain cross-sectional. Populasi dalam penelitian ini 3.725 berkas rekam medis rawat jalandan 1.863 rawat inap periodeJanuari-Maret 2020 dengan sampel 361 rawat jalan dan sampel329 berkas rekam medis rawat inap dengan teknik pengambilan sampel systematic randomsampling. Data dalam penelitian ini adalah data sekunder yang diolah secara univariat.Hasilpenelitian adalah dari pada berkas rekam medis rawat iano sebanyak 85 (47%) penulisanterminologi medis menggunakan istilah yang sesuai dengan ICD-10, 97 (53%) yang tidaksesuai dengan ICD-10. 50 (34%) penulisan terminologi medis menggunakan singkatan yangsesuai dengan ICD-10, 97 (66%) yang tidak sesuai dengan ICD-10, sedangkan berkas rekammedis rawat jalan sebanyak 50 (24%) penulisan terminologi medis menggunakan istilah yangsesuai dengan ICD-10, 161 (76%) yang tidak sesuai dengan ICD-10. 45 (30%) penulisanterminologi medis menggunakan singkatan yang sesuai dengan ICD-10, 105 (70%) yangtidak sesuai dengan ICD-10. Diharapkan RS.X dapat mengadakan sosialisasi, pelatihan danevaluasi terhadap dokter serta membuat daftar singkatan sebagai pedoman tentang penulisanterminologi medis yang sesuai dengan ICD-10.