<![CDATA[Rekam medis elektronik (RME) berperan penting dalam meningkatkan akurasi pencatatan, mempermudah akses data pasien, serta mendukung pengambilan keputusan medis. Salah satu aspek penting dalam RME adalah pengodean diagnosis, termasuk pencantuman karakter ke-5 dan external cause sesuai ICD-10. Cedera merupakan kasus yang membutuhkan ketelitian tinggi karena sering melibatkan lebih dari satu kode. Penelitian ini dilakukan untuk menilai akurasi kode diagnosis cedera dan external cause serta kualitas dokumentasi klinis pada RME di RSUD Nyi Ageng Serang. Penelitian menggunakan pendekatan deskriptif kuantitatif dan kualitatif. Data kuantitatif digunakan untuk menilai persentase akurasi kode diagnosis cedera dan external cause, sedangkan data kualitatif untuk menggambarkan dokumentasi klinis dalam RME. Akurasi tertinggi diagnosis cedera ditemukan pada tingkat blok sebesar 39% dan sub kategori ke-4 sebesar 35%. Untuk external cause, 61% tidak dikode, dan tidak ada kode yang mencapai sub kategori ke-5. Informasi mengenai cedera dan external cause tercatat pada resume medis, anamnesis awal, kronologi kejadian, serta hasil pemeriksaan. Kendala utama berasal dari keterbatasan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) dan kebiasaan kerja petugas. Akurasi kode diagnosis cedera dan external cause belum optimal. Kode cedera paling akurat berada pada karakter keempat, sedangkan sebagian besar external cause tidak dikode karena keterbatasan sistem dan kebiasaan petugas.]]>
Copyrights © 2026
