Duplikasi nomor rekam medis merupakan salah satu masalah yang terus terjadi dalam pengelolaan rekam medis. Kondisi ini dapat mengganggu kesinambungan informasi pasien, meningkatkan risiko kesalahan diagnosis, serta menurunkan mutu pelayanan kesehatan. Penelitian ini bertujuan mengidentifikasi faktor-faktor penyebab terjadinya duplikasi nomor rekam medis di UPT Puskesmas Bululawang, Kabupaten Malang. Penelitian menggunakan pendekatan deskriptif kualitatif dengan desain studi kasus. Data dikumpulkan melalui observasi langsung, wawancara semi-terstruktur, serta telaah dokumentasi terhadap prosedur pendaftaran dan pengelolaan rekam medis. Informan penelitian, yang terdiri atas petugas pendaftaran dan petugas rekam medis, dipilih menggunakan teknik purposive sampling. Data dianalisis menggunakan model interaktif Miles dan Huberman yang dipadukan dengan pendekatan 3M (Man, Method, dan Machine) untuk mengidentifikasi akar penyebab masalah. Hasil penelitian menunjukkan bahwa duplikasi nomor rekam medis terutama disebabkan oleh kurang optimalnya ketelitian petugas dalam verifikasi identitas pasien (man), pelaksanaan prosedur pendaftaran yang belum konsisten (method), serta keterbatasan fitur pencarian data dan seringnya gangguan pada sistem informasi kesehatan (machine). Penelitian ini merekomendasikan peningkatan ketelitian dan pemerataan beban kerja petugas dalam proses identifikasi pasien, penguatan kepatuhan terhadap prosedur operasional standar pendaftaran, serta optimalisasi dan stabilisasi sistem informasi kesehatan guna menekan angka duplikasi nomor rekam medis dan meningkatkan mutu pengelolaan rekam medis secara keseluruhan.