<![CDATA[Abstrak. Dokumentasi sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan tugasnya. Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan professional.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Buton Utara. Jenis penelitian ini adalah deskriptif analitik dengan pendekatan cross sectional. Pengambilan data menggunakan teknik puposive sampling dengan jumlah sampel sebanyak 36 responden. Hasil penelitian ini menunjukan bahwa di pengkajian ada 9 rekam medik responden (25%) dalam kategori baik dan 27 rekam medik responden (75%) dalam kategori kurang, diagnosa ada 28 rekam medik responden (77,8%) dalam kategori baik dan 8 rekam medik responden (22,2%) dalam kategori kurang, intervensi ada 3 rekam medik responden (8,3%) dalam kategori baik dan 33 rekam medik responden (91,7%) dalam kategori kurang, implementasi ada 26 rekam medik responden (72,2%) dalam kategori baik dan 10 rekam medik responden (27,8%) dalam kategori kurang, evaluasi ada 5 rekam medik responden (13,9%) dalam kategori baik dan 31 rekam medik responden (86,1%) dalam kategori kurang. Secara keseluruhan perawat di ruang rawat inap RSUD Buton Utara sudah melakukan pendokumentasian akan tetapi dalam pelaksanaannya masih kurang optimal yang di buktikan dengan hasil uji statistic dari 36 rekam medik, ada sebanyak 24 rekam medik (66,7%) dalam kategori kurang dan ada sebanyak 12 rekam medik (33,3%) dalam kategori baik. Sehingga di sarankan perlu mengadakan pelatihan standar dokumentasi yang telah di pergunakan kepadaa perawat baik yang lama maupun yang baru, pendidikan SI maupun DIII agar formulir dokumentasi yang ada dapat ditingkatkan. Absctract. Background: Documentation as evidence of responsibility and accountability of nurses in carrying out their duties. Documentation is an authentic record in the application of professional nursing care management. This study aims to find out the description of documenting nursing care in the Inpatient Room of RSUD Buton Utara. This type of research is descriptive analytic with cross sectional approach. Retrieval of data using puposive sampling technique with a total sample of 36 respondents. The results of this study indicate that there were 9 medical records of respondents (25%) in the good category and 27 medical records of respondents (75%) in the poor category, diagnoses were 28 respondents' medical records (77.8%) in good category and 8 medical records of respondents (22.2%) in the poor category, there were 3 medical records of respondents (8,3%) in the good category and 33 medical records of respondents (91,7%) in the poor category, implementation was 26 medical records of respondents (72,2%) were in good category and 10 medical records of respondents (27,8%) in the poor category, evaluating there were 5 medical records of respondents (13.9%) in good category and 31 medical records of respondents (86,1%) in the less category.Overall nurses in the inpatient ward of North Buton Hospital have documented but in its implementation it is still less than optimal as evidenced by the results of statistical tests of 36 medical records, there are 24 medical records (66.7%) in the poor category and there are as many as 12 medical records (33.3%) in good category. So it is recommended to conduct training on documentation standards that have been used by nurses both old and new, SI and DIII education so that the existing documentation forms can be improve]]>
