<![CDATA[Latar Belakang: Masalah yang paling sering timbul dalam pengisian rekam medis (RM) adalah dalam proses pengisiannya sering tidak lengkap. Ketidaklengkapan pengisian berkas RM akan mengakibatkan catatan yang termuat bisa menjadi tidak sinkron serta informasi kesehatan pasien terdahulu sulit diidentifikasi.Tujuan: Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Palabuhanratu bertujuan untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan DPJP dan perawat dalam melengkapi asesmen medis dan keperawatan, mengidentifikasi materi asesmen yang jarang diisi, serta faktor-faktor yang mungkin terkait dalam kepatuhan melengkapi asesmen.Metode: Metode penelitian ini adalah survey terhadap data retrospektif yang bertujuan untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan perawat dalam melengkapi asesmen di RM. Subyek penelitian ini adalah DPJP dan perawat, obyek penelitian adalah RM pada formulir asesmen medis dan keperawatan pasien rawat inap yang dirawat mulai Januari hingga Desember 2019. Instrumen penelitian ini adalah kuesioner yang disusun berdasar asesmen medis dan keperawatan menurut ketentuan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1. Dilakukan analisis kuantitatif terhadap data dari 402 sampel RM, dan analisis kualitatif dengan menyelenggarakan Focus Group Discussion (FGD) dengan Kepala Ruangan Perawatan, kepala instalasi, Ketua Komite Medik dan Keperawatan serta DPJP. Jumlah sampel FGD sebanyak 16 orang.Hasil: Variabel asesmen medis yang rendah/kurang baik kepatuhannya (<60% capaiannya) adalah: riwayat penyakit dahulu (30,35%), (2) riwayat pengobatan (9,50%), (3) pemeriksaan khusus (5,16%), (4) pemeriksaan penunjang (44,89%), (5) diagnosa banding (29,92%), dan (6) rencana pulang (38,15%). Variabel asesmen keperawatan yang rendah/kurang baik kepatuhannya: (1) riwayat penyakit dahulu (34,57%), (2) riwayat penyakit keluarga (28,39%), (3) keadaan umum (rata-rata 43,67%), (4) kesadaran (43,50%), dan (5) status psikologi (57,72%). Hasil FGD menunjukkan bahwa yang berpengaruh terhadap kepatuhan melengkapi asesmen adalah faktor sumber daya manusia (SDM), material, regulasi, dan kepemimpinan.Kesimpulan: Tingkat kepatuhan rata-rata dalam melengkapi asesmen medis oleh DPJP dari seluruh ruangan adalah kurang baik yaitu 58,09%. Kepatuhan rata-rata asesmen keperawatan cukup baik yaitu mencapai 63,72%. Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kepatuhan adalah: faktor SDM, material, regulasi, dan kepemimpinan. Perlu dilakukan revisi pada form asemen medis maupun keperawatan untuk memudahkan pengisian dan meningkatkan kepatuhan dalam melengkapinya, serta agar dapat memenuhi standar kelengkapan materi asesmen.]]>
