<![CDATA[Rekam medis merupakan dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien membenarkan diagnosa dan pengobatan. Kelengkapan rekam medis yaitu kajian atau telaah isi rekam medis berkaitan dengan pendokumentasian, pelayanan atau menilai kelengkapan rekam medis. Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada 1 desember 2021 diperoleh kelengkapan pengisian formulir rekam medis pasien umum untuk kelengkapan identitas pasien 100%, anamnese 100%, vital sign 70%, pemeriksaan/diagnosa 100%, pengobatan terapi 100%, keterangan untuk diagnosa penyakit baru dan lama 60%, tanda tangan dan nama 80% dan untuk pendokumentasian yang benar dengan pemberian garis tetap pada area kosong belum terlaksana mencapai 37%. Tujuan dalam penelitian untuk mengetahui pelaksanaan, mengetahui persentase kelengkapan, mengetahui faktor ketidaklengkapan pengisian formulir rekam medis pasien umum di Puskemas Mlati I Sleman. Jenis penelitian ini berupa diskriptif kualitatif dengan rancangan studi kasus. Populasi subjek dalam penelitian ini sejumlah 5 dokter, 6 perawat, 2 perekam medis dan populasi objek pada bulan oktober sampai desember sebanyak 4434 formulir rekam medis pasien umum. Sampel subjek sejumlah 5 orang terdiri dari 2 dokter, 2 perawat, 1 perekam medis dan sampel objek sebanyak 98 formulir rekam medis pasien umum. Teknik pengumpulan data menggunakan observasi partisipasi pasif, wawancara semi terstruktur dan studi dokumentasi. Uji validitas menggunakan triangulasi sumber dan triangulasi teknik. Hasil penelitian menunjukkan pelaksanaan pengisian formulir rekam medis pasien umum yang tidak lengkap akan membuat dokter melakukan pemeriksaan ulang kepada pasien dan membuat perawat kesulitan dalam memasukkan data ke SIMPUS. Persentase kelengkapan formulir rekam medis pasien umum diperoleh kelengkapan identifikasi 96%, kelengkapan laporan penting 58%, kelengkapan autentikasi 91%, dan pendokumentasian yang benar 82% untuk pemberian garis tetap pada area yang kosong belum dilakukan sedangkan untuk faktor ketidaklengkapan dari segi man disebabkan kelalaian petugas medis, faktor machines disebabkan karena sistem yang sering eror, faktor methods SPO akan berjalan secara efektif dan efisien jika waktunya ada untuk setiap petugas, pada faktor materials form rekam medis sudah sesuai dengan standar yang sudah diterapkan, dan faktor money belum adanya reward dan punishment terkait dengan kelengapan rekam medis, faktor motivation yaitu kurangnya motivation petugas medis terkait dengan kelengkapan rekam medis.]]>
