<![CDATA[Rekam medis lengkap tersedia informasi yang dapat digunakan untuk kebutuhan yang berbeda. Persyaratan ini berlaku salah satunya berfungsi sebagai bukti tuntutan hukum, bahan penelitian, dapat digunakan sebagai sarana pendidikan, menganalisis dan mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh pelayanan kesehatan. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang baik dengan menyelenggarakan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan. Metode yang digunakan dalam penelitian ini yaitu menggunakan metode deskriptif kuantitatif, penelitian ini dilaksanakan diruang rekam medis Puskesmas Wajah Jaya dan waktu pelaksanaan penelitian mulai dari Bulan Mei-Agustus sampel diambil dengan menggunakan simple random sampling sebanyak 91 berkas rekam medis rawat jalan. Teknik pengumpulan data dengan melakukan observasi berkas rekam medis menggunakan lembar cheklist dan dokumentasi. Hasil kelengkapa berkas rekam medis tertinggi berdasarkan identifikasi yaitu pada formulir kartu pasien rawat jalan sebesar 70,0% (60 berkas), kelengkapan berkas rekam medis tertinggi berdasarkan laporan penting ada dua formulir yaitu pada formulir SOAP dan formulir tindakan keperawatan & evaluasi sebesar 99,0% (90 berkas), kelengkapan berkas rekam medis tertinggi berdasarkan autentifikasi yaitu pada formulir tindakan keperawatan & evaluasi sebesar 100% (91 berkas), dan kelengkapan berkas rekam medis tertinggi berdasarkan catatan yang baik dan benar ada empat formulir yaitu pada formulir pengkajian keperawatan, pengkajian dokter, SOAP dan tindakan keperawatan & evaluasi sebesar 100% (91 berkas). penelitian ini dalam kelengkapan berkas rekam medis di Puskesmas Wajah Jaya masih ada berkas rekam medis yang tidak diisi lengkap dari segi identifikasi, laporan penting, autentifikasi dan catatan yang baik yang benar.]]>
