GAMBARAN PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN

Raihan Astuti (Studi Pendidikan Profesi Ners, Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala)
Muhammad Yusuf (Keperawatan Manajemen, Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala)
Putri Mayasari (Keperawatan Manajemen, Fakultas Keperawatan Universitas Syiah Kuala)

Jurnal Ilmiah Mahasiswa Fakultas Keperawatan
Vol 1, No 3 (2022): Karya Ilmiah Mahasiswa (KIA)

Dokumentasi proses keperawatan sebagai alat pembuktian atas tanggung jawab dan tanggung gugat dari tindakan perawat. Ketidaklengkapan sebuah dokumentasi berdampak terhadap kualitas mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien. Tujuan studi kasus ini adalah untuk mengetahui gambaran kelengkapan pendokumentasian proses keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Sampel pada studi kasus ini berjumlah 18 rekam medik di Ruang Rawat Inap RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Alat pengumpulan data pada studi kasus ini menggunakan lembar observasi dan analisis data menggunakan statistik deskriptif. Hasil studi kasus menunjukkan bahwa pendokumentasian proses keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dalam kategori tidak lengkap (100%) dari 18 rekam medik yang diobservasi,  pengkajian keperawatan 10 rekam medik (55,5%) kategori tidak lengkap, diagnosa keperawatan 15 rekam medik (83,3%) kategori tidak lengkap, perencanaan keperawatan 7 rekam medik (38,9%) kategori tidak lengkap, implementasi keperawatan 7 rekam medik (38,9%) kategori tidak lengkap, dan evaluasi keperawatan 18 rekam medik (100%) kategori tidak lengkap. Untuk meningkatkan kinerja perawat dalam melakukan pendokumentasian proses keperawatan perlu dilakukan supervisi secara berkala dan pengoptimalan kembali kemampuan pendokumentasian yang sudah dilaksanakan