<![CDATA[Ringkasan : Latar belakang: Pengajuan klaim BPJS Kesehatan mengalami pengembalian tinggi di RSUD Majenang dengan 1.328 berkas dikembalikan tahun 2023, menimbulkan dampak negatif pada operasional dan keuangan rumah sakit. Tujuan: Menganalisis penyebab dan kendala pengajuan klaim BPJS Kesehatan rawat inap untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas proses klaim. Metode: Desain deskriptif kuantitatif-kualitatif menggunakan data primer (wawancara terstruktur verifikator internal, kepala rekam medis, koder) dan sekunder (laporan pengembalian klaim 2023). Populasi 1.328 berkas, sampel 308 berkas systematic random sampling, analisis 5M (Man, Material, Method, Machine, Money). Hasil: Pengembalian klaim didominasi aspek medis (59,09%) karena ketiadaan tatalaksana dan penunjang, aspek koding (31,17%) karena konfirmasi kode diagnosis, dan administrasi (9,74%) karena konfirmasi readmisi dan episode SEP. Kendala meliputi ketelitian petugas, persepsi DPJP, kelengkapan berkas, ketiadaan SPO khusus, dan keterbatasan teknologi bridging system. Simpulan: Faktor manajemen 5M berkontribusi signifikan terhadap pengembalian klaim, dengan aspek medis sebagai penyebab utama dan perlu perbaikan sistematis. Saran: Evaluasi berkala, penyusunan SPO sistematis, penguatan koordinasi antar unit, optimalisasi teknologi informasi bridging system, dan peningkatan kompetensi SDM melalui pelatihan rutin.]]>
Copyrights © 2025
