<![CDATA[Rumah sakit sebagai mitra BPJS Kesehatan dalam program JKN menghadapi tantangan pending klaim yang berdampak pada operasional dan kualitas layanan. RS Bhayangkara Pekanbaru mencatat 100 kasus pending klaim pada semester 1 tahun 2024 dengan rata-rata 9 berkas tertunda per bulan. Penelitian analitik observasional dengan pendekatan cross-sectional ini mengkaji pengaruh kelengkapan administrasi, ketepatan pengkodean, dan kesesuaian clinical pathway terhadap status klaim BPJS. Besar populasi penelitian ini adalah 10753 klaim dengan sampel sebanyak 386 klaim yang diambil melalui purposive sampling yang kemudian dianalisis denga uji Chi-Square dan analisis multivariat. Hasil menunjukkan perbedaan signifikan antara kelayakan klaim rawat inap (22,6%) dan rawat jalan (84,3%). Kelengkapan administrasi mencapai 91,9% pada rawat inap dan 97,5% pada rawat jalan, namun hanya berpengaruh signifikan pada rawat jalan (p sama dengan 0,000). Ketepatan kode diagnosis rawat inap (45,2%) lebih rendah dibanding rawat jalan (89,8%), dengan keduanya berhubungan bermakna dengan status klaim. Kesesuaian clinical pathway mencapai 85,5% pada rawat inap dan 96,9% pada rawat jalan, namun hanya berpengaruh signifikan pada rawat jalan (p sama dengan 0,000). Secara simultan, ketiga variabel berpengaruh bermakna terhadap status klaim (p sama dengan 0,000), dengan kompleksitas kasus rawat inap menjadi faktor utama tingginya pending klaim. Perlu dilakukan peningkatan kompetensi SDM melalui pelatihan berkala, pengembangan sistem verifikasi berjenjang, koordinasi tenaga medis, evaluasi clinical pathway, dan implementasi sistem informasi manajemen klaim terintegrasi. Kata Kunci: BPJS Kesehatan, pending klaim, kelengkapan berkas klaim, ketepatan kode diagnosis, kesesuaian clinical pathway.]]>
Copyrights © 2025
