<![CDATA[Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di unit farmasi merupakan indikator penting dalam keselamatan pasien karena dapat berkembang menjadi insiden serius apabila tidak dikelola secara sistematis. Penelitian ini bertujuan menganalisis penerapan manajemen risiko klinis dalam pencegahan KNC di Unit Farmasi Klinik. Penelitian menggunakan pendekatan kualitatif deskriptif dengan desain studi kasus melalui observasi partisipatif, wawancara mendalam, dan telaah dokumen laporan Insiden Keselamatan Pasien periode Januari–Desember 2025. Data dianalisis menggunakan matriks grading risiko dan metode 5 Why Analysis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa KNC paling banyak terjadi pada fase peresepan dan penyiapan obat, terutama akibat kesalahan pengambilan obat Look-Alike Sound-Alike (LASA). Faktor utama meliputi penataan obat yang belum sesuai standar, peresepan manual tanpa validasi elektronik, dan rendahnya budaya pelaporan. Penerapan manajemen risiko klinis membantu mengidentifikasi akar masalah dan menetapkan strategi mitigasi yang lebih tepat. Penelitian ini merekomendasikan penerapan Tall Man Lettering, standardisasi etiket, e-prescribing, serta sistem pelaporan insiden yang nonpunitif.]]>
Copyrights © 2026
