<![CDATA[Proses pengajuan dan verifikasi klaim BPJS Kesehatan merupakan tahapan penting dalam mendukung kelancaran pembiayaan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Ketidaklengkapan dan ketidaksesuaian data pada dokumen pengajuan dapat menyebabkan klaim memerlukan klarifikasi, pelengkapan, atau perbaikan sebelum proses verifikasi dapat diselesaikan. Penelitian ini bertujuan menganalisis keterkaitan kualitas data ajuan klaim dengan hasil verifikasi klaim BPJS Kesehatan di RSUP Dr. Hasan Sadikin. Penelitian menggunakan pendekatan deskriptif kualitatif. Data sekunder berupa data ajuan dan hasil verifikasi klaim rawat inap periode April 2026 digunakan sebagai data pendukung, sedangkan data utama diperoleh melalui wawancara semi-terstruktur dengan 6 verifikator internal dan 5 koder rawat inap yang dipilih secara purposive. Analisis data dilakukan melalui tahap reduksi data, pengelompokan tema, penyajian data, dan penarikan kesimpulan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 1.224 kasus klaim, sebanyak 597 kasus (48,8%) berstatus layak, 623 kasus (50,9%) berstatus pending, 4 kasus (0,3%) berstatus tidak layak, dan tidak terdapat kasus dispute. Hasil wawancara mengidentifikasi beberapa kondisi yang berkaitan dengan klaim pending, meliputi ketidaklengkapan dokumen administrasi dan medis, hasil pemeriksaan penunjang yang belum tersedia, dokumentasi tindakan yang tidak lengkap, ketidaksesuaian diagnosis dengan bukti klinis dan tindakan, ketidaksesuaian billing dengan dokumentasi medis, serta ketidaktepatan pengodean. Kondisi tersebut menyebabkan perlunya klarifikasi, pelengkapan dokumen, koreksi pengodean, dan konfirmasi kepada DPJP sebelum klaim dapat diproses lebih lanjut. Dengan demikian, kualitas dan kesesuaian data ajuan merupakan aspek penting dalam mendukung kelancaran proses verifikasi klaim BPJS Kesehatan. Penguatan pemeriksaan kelengkapan dokumen, verifikasi internal, ketepatan pengodean, dan koordinasi antarpetugas diperlukan untuk mengurangi kebutuhan tindak lanjut pada klaim yang diajukan.]]>
Copyrights © 2026
