<![CDATA[Medication error merupakan salah satu insiden keselamatan pasien yang paling sering terjadi di rumah sakit dan dapat berdampak pada morbiditas, mortalitas, serta mutu pelayanan kesehatan. Di Aulia Hospital Pekanbaru, kejadian medication error masih ditemukan secara berulang, namun faktor penyebabnya belum sepenuhnya diketahui. Penelitian ini bertujuan untuk menggali faktor-faktor penyebab medication error berdasarkan perspektif tenaga kesehatan. Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan desain fenomenologi. Informan terdiri dari 15 orang yang terdiri dari 10 infroman utama dan 5 informan pendukung diantaranya perawat, dokter, apoteker, serta anggota komite keselamatan pasien yang dipilih menggunakan teknik purposive dan snowball sampling. Pengumpulan data dilakukan melalui wawancara mendalam, observasi lapangan, dan telaah dokumen laporan insiden keselamatan pasien. Analisis data menggunakan metode Colaizzi melalui proses reduksi data, pengkodean, kategorisasi, dan penarikan tema. Hasil penelitian menunjukkan bahwa medication error dipengaruhi oleh beberapa faktor yang saling berkaitan, yaitu faktor manusia seperti kelelahan, multitasking, dan kurangnya ketelitian; beban kerja tinggi serta keterbatasan sumber daya manusia; sistem distribusi obat yang masih menggunakan One Day Dose; kemiripan obat Look-Alike Sound-Alike; komunikasi antarprofesi yang belum optimal; lingkungan kerja yang kurang mendukung; serta budaya keselamatan pasien yang belum optimal. Temuan penelitian menunjukkan bahwa medication error merupakan fenomena multifaktorial dan sistemik yang tidak hanya disebabkan oleh kesalahan individu, tetapi juga oleh kelemahan sistem pelayanan kesehatan.]]>
