<![CDATA[Pendokumentasian berkualitas harus memenuhi kriteria kelengkapan, akurasi, ketepatan waktu, konsistensi, sehingga diperlukan audit rekam medis melalui analisis kualitatif. Hasil Observasi periode Oktober-November 2024 terhadap 80 berkas rekam medis kasus bedah menggunakan Medical Record Quality Scoring Tool (MeReQ) menunjukan Completeness 64%, Operative Procedures 78%, Acuracy 100%, Tracking 50%, Informed Consent 89%. Beberapa komponen mencapai 100% tanda vital, ringkasan pulang, catatan terapi. Selain itu komponen riwayat kesehatan keluarga 6%, pelacakan instrumen operasi 0%, alternatif 61%, data ini menunjukan kualitas dokumentasi perlu ditingkatkan. Penelitian bertujuan merancang instrumen audit kualitas dokumentasi klinis kasus non bedah di rumah sakit. Penelitian menggunakan metode Research and Development (R&D) model ADDIE, meliputi tahap analisis, perancangan, pengembangan, dan uji coba. Penelitian bulan Desember 2025. Tahap analisis melalui wawancara dengan 10 informan Dokter Spesialis, Perawat, Kepala Instalasi Rekam Medis, Tim Mutu, Verifikator Internal. Tahap perancangan dan pengembangan dengan mengintegrasikan indikator kualitas dokumentasi klinis (legible, reliable, precise, complete, consistent, clear, timely) dan Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES 2024). Uji coba instrumen pada 50 berkas rekam medis kasus non bedah periode September–Oktober 2025 oleh 5 orang Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dengan pengalaman kerja minimal 6 bulan. Uji validitas menggunakan Content Validity Index (CVI). Hasil penelitian sebagian besar item memperoleh nilai I-CVI 1,00, dua item nilai I-CVI 0,80, dan nilai S-CVI/Ave 0,98, menunjukkan validitas isi sangat baik. Instrumen audit layak digunakan sebagai alat evaluasi kualitas dokumentasi klinis kasus non bedah di Rumah Sakit UKRIDA]]>
