Data Insiden Keselamatan Pasien di RS X menunjukkan penurunan signifikan dalam jumlah laporan dari tahun 2021 hingga 2023. Penurunan ini menjadi perhatian serius karena keselamatan pasien merupakan prioritas utama dalam pelayanan kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor yang menyebabkan penurunan tersebut dan memberikan masukan kepada manajemen RS X untuk langkah-langkah tindak lanjut. Penelitian ini menggunakan pendekatan mixed methods kuantitatif dan kualitatif dengan desain eksplanatori sekuensial. Populasi yang diteliti adalah staf perawat di berbagai unit pelayanan yang dipilih secara acak proporsional. Metode penelitian kuantitatif melibatkan analisis data jumlah laporan insiden dan karakteristik responden, sedangkan metode kualitatif melibatkan wawancara dengan 5 responden untuk mendapatkan pemahaman lebih dalam tentang hambatan-hambatan dalam pelaporan insiden. Penurunan jumlah laporan insiden keselamatan pasien di RS X terjadi secara signifikan dari tahun 2021 hingga 2023. Meskipun sudah diperkenalkan aplikasi berbasis digital untuk pelaporan insiden pada tahun 2023, jumlah laporan tetap mengalami penurunan. Analisis data menunjukkan bahwa mayoritas responden adalah perempuan (80%) dengan kelompok usia 30-40 tahun mendominasi (65%). Sebagian besar responden (50%) dapat bekerja sama secara efektif dalam situasi mendesak, menunjukkan fleksibilitas tim yang baik. Namun, hanya 32% responden yang merasa mendapat dukungan yang memadai dari manajemen unit, terutama dalam pengakuan dan pujian terhadap pelaporan insiden yang sesuai prosedur keselamatan pasien. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat beberapa faktor yang menyebabkan penurunan jumlah laporan insiden keselamatan pasien di RS X, termasuk kurangnya dukungan manajemen dan kurangnya tindak lanjut terhadap pelaporan insiden. Oleh karena itu, diperlukan langkah-langkah lebih lanjut untuk meningkatkan sistem pelaporan dan mendukung peran manajemen dalam memastikan keselamatan pasien di RS X.