Pelaporan insiden keselamatan pasien (PSIR) merupakan komponen krusial dalam sistem perawatan kesehatan untuk memastikan keselamatan dan kesejahteraan pasien. Meskipun telah diterapkan lebih dari satu dekade di Indonesia, angka pelaporan insiden tetap rendah akibat hambatan signifikan. Hambatan tersebut meliputi budaya shaming dan blaming yang kuat, beban kerja tinggi, kurangnya waktu untuk melapor, kurangnya pengetahuan tentang sistem pelaporan, dan dukungan manajemen rumah sakit yang tidak memadai. Penelitian menunjukkan bahwa feedback dan supervisi yang efektif dapat secara signifikan mengurangi insiden keselamatan pasien. Namun, ketakutan akan konsekuensi negatif, kurangnya dukungan psikologis dari manajemen, dan beban kerja tinggi tenaga kesehatan (HCWs) memperburuk masalah pelaporan. Selain itu, sistem pelaporan yang rumit dan birokratis juga menghalangi HCWs untuk melaporkan insiden. Untuk mengatasi hambatan ini, diperlukan pendekatan holistik yang melibatkan perubahan budaya organisasi, edukasi dan pelatihan berkelanjutan, dukungan manajemen yang kuat, dan penyederhanaan sistem pelaporan. Memastikan alokasi waktu yang cukup untuk pelaporan insiden serta memanfaatkan teknologi informasi untuk proses pelaporan yang efisien dapat meningkatkan angka pelaporan. Upaya ini bertujuan untuk menciptakan lingkungan kerja yang lebih aman dan mendukung bagi tenaga kesehatan, yang pada akhirnya meningkatkan keselamatan pasien.