Salah satu aspek penting dalam pelayanan rumah sakit adalah pelayanan kefarmasian. Kualitas pelayanan kefarmasian sangat berpengaruh terhadap keberhasilan pengobatan, karena kesalahan dalam pengelolaan obat dapat menyebabkan medication error. Permasalahan ini dapat menyebabkan kerugian sehingga dapat mempengaruhi kesehatan pasien. Tujuan artikel ini yaitu mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan medication error di unit rawat jalan di rumah sakit. Metode yang digunakan yaitu literature review. Pencarian artikel menggunakan database Garuda dan Google Scholar. Kata kunci yang digunakan dalam proses pencarian artikel adalah “medication error” OR “wrong medication” OR “wrong drug” AND “outpatient” OR “ambulatory care” OR “ambulatory care facilities” AND “hospital”. Penyaringan artikel dilakukan dengan metode PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses). Pencarian dengan kata kunci tersebut dilakukan dalam 2 bahasa yaitu bahasa Inggris dan Indonesia. Dari penyaringan tersebut dihasilkan 6 artikel yang diteliti. Berdasarkan hasil literature review, medication error disebabkan oleh beberapa faktor antara lain faktor tenaga medis meliputi kurangnya pengetahuan, kurangnya komunikasi, staf yang tidak berpengalaman, dan tingkat pendidikan. Selanjutnya faktor sistem yaitu belum adanya SIMRS yang terintegrasi. Faktor selanjutnya yaitu berkaitan dengan obat-obatan seperti penyimpanan obat yang tidak terorganisir, dan faktor lingkungan kerja meliputi kebisingan, ruangan sempit, dan kurangnya tenaga kerja. Faktor penyebab medication error yaitu faktor tenaga medis, sistem, obat-obatan, dan lingkungan kerja.