<![CDATA[ABSTRAK Penelitian ini menunjukkan betapa pentingnya pengelolaan klaim yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Karena jumlah klaim pending terus meningkat, perlu diidentifikasi tentang penyebab klaim pending dan rekomendasi untuk perbaikannya. Selama periode Agustus hingga Desember 2024, penelitian ini menyelidiki penyebab klaim pending BPJS Kesehatan di RS Khusus Bedah Rawamangun. Metode penelitian yang digunakan adalah observasional dengan pendekatan kualitatif, di mana data dikumpulkan melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen. Informan penelitian terdiri dari 11 orang yang memiliki pengalaman dan pengetahuan terkait pengelolaan klaim BPJS. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat beberapa faktor input yang mempengaruhi klaim pending, yaitu: Man (sumber daya manusia), Money (dana), Method (metode), Material (material), dan Machine (mesin). Faktor Man menunjukkan bahwa jumlah tenaga kerja yang terbatas dan kurangnya pelatihan khusus bagi petugas koder menyebabkan kesalahan dalam pengisian berkas klaim. Faktor Method mengindikasikan bahwa prosedur dan kebijakan internal yang belum sepenuhnya diperbarui sesuai dengan regulasi terbaru BPJS Kesehatan menyebabkan ketidakpahaman di kalangan petugas. Selain itu, faktor Material dan Machine juga berkontribusi terhadap masalah ini, di mana ketersediaan berkas penunjang yang tidak memadai dan sistem informasi yang belum optimal menghambat proses klaim. Faktor proses yang teridentifikasi meliputi kelengkapan pengisian rekam medis, pengumpulan berkas penunjang klaim, dan pengkodingan diagnosis yang tidak tepat. Penarikan kesimpulan awal menunjukkan bahwa untuk mengurangi angka klaim pending, perlu dilakukan pelatihan bagi petugas, perbaikan dalam sistem pengelolaan klaim, serta evaluasi dan pembaruan prosedur yang lebih efektif. Penelitian ini memberikan rekomendasi bagi manajemen RS Khusus Bedah Rawamangun untuk melakukan evaluasi dan perbaikan berkelanjutan dalam proses pengelolaan klaim BPJS Kesehatan, guna meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kata Kunci: Klaim Pending, BPJS Kesehatan, Sumber Daya Manusia, Pengelolaan Klaim, Rumah Sakit.]]>
