Keselamatan pasien menjadi prinsip dasar dalam pelayanan kesehatan baik pelayanan tingkat primer, tingkat skunder dan tingkat tersier. Keselamatan pasien perlu diimplementasikan oleh seluruh profesional kesehatan dan menjadi dasar kualitas pelayanan yang aman dan efisien. Tujuan dari penelitian ini adalah menganalisis Implementasi (Komunikasi, Disposisi/Sikap, Struktur Birokrasi, dan Sumberdaya) kebijakan program keselamatan pasien untuk emmbangun budaya keselamatan pasien di salah satu Puskesmas di Kabupaten Bantul. Penelitian ini menggunakan metode penelitian kualitatif dengan rancangan studi kasus. Teknik identifikasi objek penelitian menggunakan purposive sampling. Subjek penelitian meliputi kepala puskesmas, penanggungjawab laboratorium, penanggungjawab farmasi, penanggung jawab Upaya kesehatan perorangan, penanggung jawab program keselamatan pasien, pelaksana program. Lokasi penelitian salah satu Puskesmas di Kabupaten Bantul. Variabel dalam penelitian ini menggunakan variabel tunggal yaitu implementasi Langkah keselamatan pasien. Pengumpulan data menggunkan metode wawancara mendalam dan observasi. Analisis data menggunakan metode Milles dan Hubberman. Hasil penelitina menunjukkan, pada faktor komunikasi sudah ada proses transmisi informasi dalam bentuk apel pagi, loka karya mini dan juga rapat tinjauan manajemen. Faktor sumber daya sudah sesuai dari sisi SDM mencukupi namun belum semua mendapatkan pelatihan, prasarana dan sarana sudah sesuai dengan standar akreditasi, dan sudah ada anggaran untuk program keselamatan pasien. Faktor disposisi/sikap tim keselamatan pasien sudah memiliki komitmen untuk memberikan palayanan yang aman untuk pasien. Faktor struktur birokrasi sudah sesuai karena sudah ada SOP dan struktur organisasi tim keselamatan pasien. Kesimpulan dari penelitian ini implentasi sudah berjalan dengan baik namun perlu ada upgrade pengetahuan dan ketrampilan terkait program keselamatan pasien.