<![CDATA[Abstrak Latar Belakang: Permasalahan pending klaim BPJS Kesehatan masih menjadi tantangan utama yang dapat mengganggu stabilitas keuangan dan pelayanan rumah sakit. kondisi ini tidak hanya berdampak pada keterlambatan pembayaran, tetapi juga berpotensi menurunkan efisiensi operasional rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk meninjau penyebab pending klaim BPJS rawat inap Triwulan III Tahun 2024 di RS X Cirebon, dengan fokus pada aspek koding, medis, dan administratif. Metode Penelitian: Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif deskriptif dengan sampel sebanyak 93 dokumen pending klaim yang diperoleh melalui perhitungan menggunakan rumus Slovin dengan tingkat toleransi kesalahan 10% dari total 1.418 pending klaim. Data dikumpulkan melalui observasi dokumen klaim dan berita acara hasil verifikasi (BAHV) dari BPJS Kesehatan Hasil Penelitian: Hasil penelitian menunjukkan bahwa 54,83% pending klaim disebabkan oleh aspek koding, 24,73% oleh aspek administratif, dan 20,43% oleh aspek medis. Perubahan kode diagnosis primer menjadi penyumbang terbesar kasus pending klaim, diikuti oleh perubahan kode diagnosis sekunder dan tindakan medis. Sebagian besar kasus disebabkan oleh perbedaan persepsi antara koder rumah sakit dan verifikator BPJS, serta ketidaksesuaian dengan pedoman pengkodean yang berlaku. Simpulan: Penelitian ini menekankan pentingnya peningkatan akurasi pengkodean, kelengkapan dokumen medis, serta keselarasan pemahaman antara pihak rumah sakit dan BPJS. Diperlukan sosialisasi dan pelatihan secara berkala bagi koder serta verifikator internal terkait aturan kodifikasi yang mengacu pada pedoman klaim terbaru dan ketentuan pada ICD-10, sera menerapkan sistem reward dan punishment.]]>
Copyrights © 2025
