<![CDATA[Latar Belakang: Pembiayaan kesehatan merupakan bagian terpenting dari implementasi Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan di rumah sakit oleh BPJS Kesehatan melalui pengajuan klaim. Berkas yang diajukan dapat terklaimkan, sehingga status klaim dinyatakan tidak layak atau pending klaim terjadi apabila berkas klaim yang diajukan oleh rumah sakit belum lengkap. Subjek dan Metode: Mengetahui penyebab terjadinya pengembalian berkas klaim BPJS rawat inap di Rumah Sakit Nur Hidayah. Metode : Metode penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Subjek dalam penelitian ini 4 petugas casemix. Objek dalam penelitian ini seluruh berkas klaim BPJS yang dikembalikan oleh verifikator BPJS pada tahun 2021. Hasil: Ditemukan berkas klaim yang tidak lengkap yaitu resume medis, laporan operasi dan tidak terlampirnya hasil penunjang. Faktor predisposing yang menjadi penyebab pending klaim BPJS rawat inap adalah ketidaktelitian petugas. Faktor enabling yang menjadi penyebab pending klaim BPJS rawat inap adalah tidak terdapat lembar chek list, aplikasi e-claim terkadang eror, terjadi maintenance dan jaringan naik turun. Faktor reinforcing yang menjadi penyebab pending klaim BPJS rawat inap adalah petugas tidak menjalankan SOP sesuai dengan progresnya dan update software dari pihak lain. Kesimpulan : Faktor penyebab pengembalian berkas klaim BPJS rawat inap di Rumah Sakit Nur Hidayah Bantul digolongkan menjadi 3 faktor yaitu faktor Predisposing, Enabling dan Reinforcing. Upaya untuk mencegah terjadinya pengembalian berkas klaim BPJS perlu dilakukan pelatihan bagi petugas casemix]]>
